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Manejo y conducta actualizada de ictericia obstructiva
(Management and updated behavior of obstructive jaundice)
Carolin Nava-Pérez
1
https://orcid.org/0000-0002-1883-536X
1
Gastroenteróloga. MAV Healthcare, Santiago de Chile, Chile
Recibido: 1 de Octubre 2021
Aceptado: 10 de Octubre2021
RESUMEN
La obstrucción biliar puede ocurrir en cualquier lugar de la vía biliar desde canalículos biliares
hasta la ampolla de váter y puede provocar complicaciones graves como disfunción hepática,
insuficiencia renal, deficiencias nutricionales, problemas de sangrado e infecciones. Afecta a
una gran parte de la población mundial, causando una importante morbilidad y mortalidad. La
etiología más común de la obstrucción biliar es la coledocolitiasis o cálculos biliares, que
causan bloqueo de la vía biliar extrahepática. La manifestación más grave de esto es el
desarrollo de una infección en los conductos biliares llamada colangitis, que puede ser fatal
sino se trata de inmediato. Se puede dividir principalmente como intrahepáticas y
extrahepáticas, sin embargo la etiología intrahepática no la trataremos con detalle en este
artículo pero podemos resumir que la colestasis intrahepática puede deberse a varios
procesos patológicos, incluidas las hepatitis (infecciones virales, alcohol), lesión hepática
inducida por fármacos (antibióticos, acetaminofén, antiepilépticos, antiarrítmicos), colangitis
biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, y enfermedades infiltrativas (sarcoidosis,
tumores, abscesos y quistes).
Palabras claves: obstrucción biliar, coledocolitiasis, colangitis
ABSTRACT
Biliary obstruction can occur anywhere in the bile duct from the bile canaliculi to the toilet
blister and can lead to serious complications such as liver dysfunction, kidney failure,
nutritional deficiencies, bleeding problems, and infections. It affects a large part of the world
population, causing significant morbidity and mortality. The most common etiology of biliary
obstruction is choledocholithiasis or gallstones, which cause blockage of the extrahepatic bile
duct. The most serious manifestation of this is the development of a bile duct infection called
cholangitis, which can be fatal if not treated immediately. It can be divided mainly as
intrahepatic and extrahepatic, however the intrahepatic etiology will not be discussed in
detail in this article but we can summarize that intrahepatic cholestasis can be due to several
pathological processes, including hepatitis (viral infections, alcohol), liver injury induced by
drugs (antibiotics, acetaminophen, antiepileptics, antiarrhythmics), primary biliary cholangitis,
primary sclerosing cholangitis, and infiltrative diseases (sarcoidosis, tumors, abscesses, and
cysts).
Key words: biliary obstruction, choledocholithiasis, cholangitis
Autor de correspondencia: Carolin Nava-Pérez. Santiago de Chile, Chile, correo electrónico: carolinnava@gmail.com
https://www.doi.org/10.5281/zenodo.5680205
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EPIDEMIOLOGIA
Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción biliar, los latinoamericanos o de
origen hispano tienen un mayor riesgo de cálculos biliares en comparación con las personas de
Asia y África (1,2). Las mujeres especialmente de ciertos pueblos indígenas tienen una
probabilidad de por vida de desarrollar cálculos biliares de hasta un 80%. El cáncer de vesícula
biliar es más común en América Central y del Sur en especial en chile, Europa Central y
Oriental, el subcontinente norte de la India y Asia Oriental (Japón y Corea). El sexo femenino
tiene más probabilidades de desarrollar cálculos biliares que los hombres. En la sexta década,
casi el 25% de las mujeres estadounidenses desarrollan cálculos biliares, y hasta el 50% de las
mujeres de 75 años desarrollan cálculos biliares. Este aumento del riesgo probablemente se
deba al efecto del estrógeno en el hígado, lo que hace que elimine más colesterol de la sangre
y lo desvíe a la bilis. El cáncer de vesícula biliar también es más común en mujeres que en
hombres (3,4).
PATOGÉNESIS
La acumulación de bilirrubina en el torrente sanguíneo y su posterior depósito en la piel
provoca ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas). La ictericia conjuntival es
generalmente un signo de hiperbilirrubinemia más sensible que la ictericia generalizada; los
valores de bilirrubina sérica total son normalmente de 0,2 a 1,2 mg / dl; Sin embargo, no será
clínicamente reconocida hasta que los niveles sean de al menos 3 mg / dL (4). Normalmente no
hay bilirrubina en orina, pero cuando se presenta lo hace en forma de bilirrubina conjugada
que es soluble en agua, presentándose de forma clínica como orina oscura (coluria) como
ocurre en la ictericia obstructiva o lesión hepatocelular. Las tiras reactivas son muy sensibles a
la bilirrubina y la detectan con cantidades muy bajas inclusive con tan solo 0,05 mg / dl, Por
tanto, la bilirrubina urinaria se puede encontrar antes de que la bilirrubina sérica alcance
niveles lo suficientemente altos como para causar ictericia clínica. La falta de bilirrubina en el
tracto intestinal es responsable de las heces pálidas (acolia) típicamente asociadas a la
obstrucción y el desarrollo de prurito, el cual se considera puede estar relacionado con la
acumulación de ácidos biliares, sales biliares en la piel; aunque otros sugieren que puede estar
relacionado con la liberación de opioides endógenos.
ETIOLOGIAS
La obstrucción biliar extrahepática se puede dividir en diversas etiologías benignas y malignas.
Estos incluyen coledocolitiasis (cálculos biliares en el conducto biliar común), quistes de
colédoco (dilatación / quistes de los conductos biliares), síndrome de Mirizzi (cálculos biliares
en el conducto cístico que presionan el conducto biliar), enfermedades estructurantes
benignas como la colangitis esclerosante primaria (CEP), estenosis por paso de cálculos biliares
o estenosis iatrogénicas por canulación del conducto biliar. Las enfermedades por estenosis
neoplásicas que causan obstrucción biliar pueden incluir colangiocarcinoma, cáncer de cabeza
pancreática que conduce a estenosis distal del conducto biliar común y carcinoma o adenoma
ampular. Otras etiologías de la obstrucción biliar pueden incluir enfermedades infecciosas
como la colangiopatía parasitaria (Clonorchis sinensis, Ascaris lumbricoides) que causan
obstrucción intra o extrahepática del flujo de bilis, enfermedades inflamatorias y autoinmunes
como la colangiopatía del SIDA y la colangiopatía autoinmune (5).
MANEJO Y ALGORITMO
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SINTOMAS:
Característicamente, el complejo de síntomas de coledocolitiasis consiste en abdomen
superior derecho tipo dolor cólico, que se irradia al hombro derecho con ictericia intermitente
acompañada de acolia y coluria (6), mientras que raras veces se presenta prurito cutáneo (7).
En contraste con los pacientes con obstrucción neoplásica del CBC o ampolla de Vater, la
vesícula biliar no suele estar distendida (Courvoisier) ni presentar triada de charcot (6).
(Ictericia asociada a dolor de cólico biliar y fiebre) la cual indica colangitis aguda; como La
coledocolitiasis es la etiología más frecuente de tales un cuadro clínico, debe dar lugar a un
diagnóstico inmediato con confirmación y drenaje del CBC (8).
PRUEBAS DE LABORATORIO
Estudios de laboratorio
Nivel de bilirrubina sérica
Independientemente de la causa de la colestasis, los valores de bilirrubina sérica
(especialmente directa) suelen estar elevados. Sin embargo, el grado de hiperbilirrubinemia
nos puede orientar a distinguir de manera confiable entre las causas de la obstrucción. En la
obstrucción extrahepática se asocia típicamente con una considerable elevación de bilirrubina
directa, Sin embargo, en las primeras fases de la obstrucción y con una obstrucción incompleta
o intermitente, los niveles de bilirrubina sérica pueden estar levemente elevados. Inicialmente,
se produce un aumento en el nivel de bilirrubina conjugada sin afectar el nivel de bilirrubina
no conjugada porque la obstrucción del conducto Biliar evita la excreción de bilirrubina ya
conjugada en el duodeno. La bilirrubina conjugada que llega al intestino es desconjugada por
bacterias intestinales. La bilirrubina no conjugada, a diferencia de la forma conjugada,
atraviesa fácilmente la barrera epitelial intestinal hacia la sangre. Se acumula en la sangre
porque el mecanismo de captación y las células hepáticas están sobrecargadas por la
bilirrubina que ya se ha conjugado, pero no puede excretarse. Por lo tanto, los niveles de
bilirrubina indirecta aumentan incluso en personas con ictericia obstructiva, aunque en una
menor proporción que a la bilirrubina directa. En la obstrucción intrahepática las fracciones de
bilirrubina conjugada y no conjugada pueden aumentar en proporciones variables. La fracción
no conjugada puede aumentar debido a la incapacidad de las células dañadas para conjugar
cantidades normales de bilirrubina.
Nivel de fosfatasa alcalina (FA)
La FA, una enzima unida a la membrana localizada en el polo canalícular biliar de los
hepatocitos, está marcadamente elevada en personas con obstrucción biliar. Sin embargo, los
niveles altos de esta enzima no son específicos de la colestasis. Para determinar si es probable
que la enzima sea de origen hepático, mida la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) o la 5-
prima-nucleotidasa. Estos valores tienden a ser paralelos a los niveles de fa en pacientes con
enfermedad hepática. GGT se usa con mayor frecuencia.
Niveles de GGT
Aunque los niveles elevados únicamente de la GGT no son tan fidedignos debido a que
también se encuentran en otros tejidos y órganos de nuestro cuerpo como lo son el corazón,
haciéndola muy sensible pero poco especifica; en pacientes con enfermedades del hígado,
vías biliares y páncreas cuando las vías biliares están obstruida sirve como referencia para
respaldar la elevación de la FA.
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TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)
Esto puede prolongarse debido a la malabsorción de vitamina K. La corrección del TP mediante
la administración parenteral de vitamina K puede ayudar a distinguir la insuficiencia
hepatocelular de la colestasis. Se produce poca o ninguna mejoría en pacientes con
enfermedad hepática parenquimatosa.
SEROLOGÍA DE HEPATITIS
Dado que puede ser difícil diferenciar la hepatitis viral de las causas obstructivas
extrahepáticas, se deben incluir ensayos serológicos para la hepatitis viral aguda B y C en la
investigación de todos los pacientes con colestasis.
NIVELES DE ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES:
La presencia de anticuerpos antimitocondriales, generalmente en títulos altos, es indicativa de
cirrosis biliar primaria. Suelen estar ausentes en pacientes con obstrucción biliar mecánica o
CEP.
PRUEBAS DE IMÁGENES:
ULTRASONIDO ABDOMINAL:
Es el examen de imagenología de primera línea, de bajo costo y no invasivo disponible en
prácticamente cualquier entorno (9,10), realizado para cualquier signo / síntoma / condición
que posiblemente se refiera a una enfermedad hepática y abdominal. La pequeña distancia de
la vesícula biliar de la pared abdominal y la ausencia de interposición gas hacen de los US el
examen ideal para estudiar la morfología de la vesícula biliar y determinar la presencia de
cálculos biliares con una sensibilidad del 96% (12). Desafortunadamente, la precisión de US en
la detección de coledocolitiasis es menos del 50%, la mayoría de las veces el diagnóstico se
basa en signos indirectos de Obstrucción del conducto biliar común CBC , como dilatación del
CBC que hasta cierto punto también es un tema de discusión, ya que los "límites normales"
sugeridos varían ampliamente, desde 5 hasta 11 mm (11), en parte porque el diámetro del
puede aumentar con la edad y después de la colecistectomía., es por esto que a lo largo del
tiempo se han desarrollado escalas que puedan hacernos sospechar o descartar la presencia o
no de coledocolitiasis dividiéndose en tres clases de riesgo para cálculo en CBC basado en
síntomas, movilización enzimática y ultrasonido abdominal. Se define como baja, intermedia y
alta sospecha.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:
La tomografía computarizada tradicional se considera más precisa que la ecografía para ayudar
a determinar la causa específica y el nivel de obstrucción. Además, ayuda a visualizar las
estructuras del hígado de manera más consistente que el US, La adición de contraste
intravenoso ayuda a diferenciar y definir las estructuras vasculares y el tracto biliar; aun así, la
tomografía computarizada tiene un valor limitado para ayudar a diagnosticar los cálculos de
CBC porque muchos de ellos son radiotransparentes y la tomografía computarizada solo puede
obtener imágenes de los cálculos calcificados. También es menos útil en el diagnóstico de
colangitis porque los hallazgos que sugieren específicamente una infección de las vías biliares
(mayor atenuación debido a pus, engrosamiento de la pared de las vías biliares y gases) se
observan con poca frecuencia. Por último, la tomografía computarizada es costosa e implica la
exposición a radiación, las cuales disminuyen el uso rutinario de las tomografías
computarizadas en comparación con la ecotomografía abdominal (12).
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COLANGIORESONANCIA:
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es un tipo especial de
examen por resonancia magnética nuclear (RMN) que produce imágenes detalladas de
los sistemas hepatobiliar y pancreático, abarcando al hígado, la vesícula biliar, los
conductos biliares, el páncreas y los conductos pancreáticos. Proporciona un método
sensible no invasivo para detectar cálculos, estenosis o dilataciones de los conductos
biliares y pancreáticos dentro del sistema biliar. También es sensible para ayudar a
detectar el cáncer (12,13). La CPRM combinada con la resonancia magnética
convencional del abdomen también puede proporcionar información sobre las
estructuras circundantes (p. Ej., Pseudoquistes, masas). Si bien la CPRE y la CPRM
pueden ser igualmente eficaces para detectar la obstrucción hiliar y perihiliar maligna,
se ha demostrado que la CPRM puede determinar mejor la extensión y el tipo de
tumor en comparación con la CPRE. Además, a diferencia de la CPRE, la CPRM no
requiere la inyección de material de contraste para visualizar el sistema ductal,
evitando así la morbilidad asociada con el contraste inyectado. Las limitaciones de la
CPRM incluyen las contraindicaciones para la resonancia magnética (12-14). Las
contraindicaciones absolutas incluyen la presencia de un marcapasos cardíaco, clips de
aneurisma cerebral, implantes oculares o cocleares y cuerpos extraños oculares. La estasis de
líquido en el duodeno adyacente o en el líquido ascítico puede producir artefactos de imagen
en la CPRM, lo que dificulta la visualización clara del árbol biliar. Aunque la CPRM actualmente
no tiene la capacidad para las aplicaciones terapéuticas de la CPRE la cual además de ser
diagnostica es terapéutica sin embargo es sumamente importante para el diagnóstico.
ULTRASONIDO ENDOSCOPICO:
La USE combina la endoscopia y la ecografía para proporcionar imágenes notablemente
detalladas del páncreas y el árbol biliar. Utiliza ondas ultrasónicas de mayor frecuencia en
comparación con las tradicionales del ultrasonido convencional (3,5 MHz frente a 20 MHz); así
mismo permite el muestreo de tejido de diagnóstico mediante aspiración con aguja fina guiada
por EUS (EUS-FNA) (14, 15). Un análisis retrospectivo multicéntrico internacional encontró
resultados comparables a corto plazo entre el drenaje biliar guiado por USE y la CPRE en 208
pacientes con obstrucción maligna del colédoco distal que requirieron la colocación de stents
autoexpandibles (15,16). Noventa y siete, de 104 pacientes (94,23%) que se sometieron a
drenaje biliar guiado por USE y 98 de 104 pacientes (93,26%) que se sometieron a CPRE
tuvieron una colocación exitosa de la endoprótesis (P = 1,00); cada grupo tuvo una frecuencia
de eventos adversos del 8,65%, y los tiempos medios de los procedimientos fueron similares
(35,95 minutos frente a 30,10 minutos, respectivamente; P = 0,05). Sin embargo, las tasas de
pancreatitis postprocedimiento fueron más altas en el grupo de CPRE (4,8% frente a 0%, P =
0,059) (15). Se ha informado que la USE tiene hasta un 98% de precisión diagnóstica en
pacientes con ictericia obstructiva. Esto hace que la CPRE sea innecesaria en pacientes que no
presentan obstrucción extrahepática. Además, los pacientes que pueden requerir drenaje
biliar operatorio se identifican de manera confiable y, de manera similar, no necesitan
someterse a una CPRE para una evaluación adicional. [15] USE proporciona imágenes muy
detalladas del páncreas. Se ha informado que la sensibilidad de la USE para la identificación de
lesiones de masa focal es superior a la de la tomografía computarizada, tanto tradicional como
espiral, particularmente para tumores menores de 3 cm de diámetro. En comparación con la
CPRM para el diagnóstico de estenosis biliar, se ha informado que la USE es más específica
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(100% frente a 76%) y tiene un valor predictivo positivo mucho mayor (100% frente a 25%),
aunque las dos tienen la misma sensibilidad (67%). Ni la ecografía transabdominal ni la TC
pueden ayudar a excluir de forma fiable la presencia de coledocolitiasis. La CPRE es muy
precisa para este diagnóstico, pero, debido al riesgo asociado de pancreatitis, generalmente se
reserva para pacientes diagnosticados con coledocolitiasis . Se ha informado que la USE tiene
una sensibilidad aproximadamente igual tanto a la CPRE como a la CPRM para la detección de
cálculos en el conducto común, con riesgos mínimos directamente asociados con el
procedimiento. El USE es portátil que la CPRE o la CPRM y es útil para los pacientes en la
unidad de cuidados intensivos. La USE (si se realiza en la sala de fluoroscopia) puede ser
seguida inmediatamente por una CPRE terapéutica, lo que ahorra tiempo. El rendimiento
positivo de punción por aguja fina por USE para citología en pacientes con obstrucción
maligna es tan alto como 96% (15-18).
PREDICTORES DE OBSTRUCCION DE VIA BILIAR
Aunque la mayoría de los cálculos biliares permanecen asintomáticos (20,21(, 10% - 25% de
ellos desarrollan complicaciones, que incluyen dolor biliar, colecistitis, ictericia obstructiva y
pancreatitis [22]. Estas complicaciones se desarrollan principalmente debido a la migración de
cálculos biliares en el conducto biliar común (CBC) (23). La coledocolitiasis se trata
habitualmente mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o
quirúrgicamente durante la colecistectomía [20]. La CPRE ha sido el estándar de atención para
pacientes confirmados coledocolitiasis [20,23]. Sin embargo, conlleva un riesgo significativo
(6% - 15%) de los eventos adversos mayores, que incluyen post-CPRE pancreatitis, hemorragia
y perforación [23]. Recientemente, la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE)
y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) publicaron directrices para el
tratamiento de la coledocolitiasis (Tabla 1) (20,22). Ambas guías actualizaron las estrategias de
diagnóstico para pacientes con sospecha de coledocolitiasis con el fin de minimizar el uso de
CPRE diagnóstica. La guía ESGE estratifica a los pacientes con sospecha de coledocolitiasis en
un grupo de alta probabilidad si hay características de colangitis o cálculos de CBD
identificados durante la ecografía. Los pacientes se estratifican como de probabilidad
intermedia si tienen pruebas de función hepática (PFH) normales y / o dilatación del CBC en la
ecografía, y baja probabilidad si las PFH y la ecografía son normales. Los criterios de alta
probabilidad de la ASGE son un poco más amplios para la coledocolitiasis incluyen colangitis,
cálculo de CBD en las imágenes y una combinación de bilirrubina> 4 mg / dl y dilatación del
CBD en ecografía. Los criterios de probabilidad intermedia incluyen LFT anormales, edad> 55
años, y dilatación del CBD (22,23). Ambas guías recomiendan que los pacientes con cualquier
criterio de alto riesgo deben proceder a una CPRE preoperatoria o colecistectomía directa con
exploración de CBC dependiendo de la experiencia disponible, y aquellos con criterios de
riesgo intermedio debe someterse a ultrasonido endoscópico (USE), magnético
colangiopancreatografía por resonancia (CPRM) o colangiografía intraoperatoria (COI). Los
pacientes clasificados como de baja probabilidad de coledocolitiasis deben someterse a
colecistectomía.
ALGORITMOS Y MANEJO.
El diagnóstico y el manejo de CBC ha cambiado en los últimos 30 años. Desde principios de los
ochenta, la difusión espectacular de las técnicas endoscópicas, a saber, la colangiografía
retrógrada endoscópica (CPRE), ha cambiado el abordaje de pacientes afectados por
colelitiasis, hasta entonces, una primera evaluación era realizada por síntomas clínicos,
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ecografía preoperatoria, exámenes de laboratorio de hígado y colangiografía intravenosa
preoperatoria sistemática (11); posteriormente, la colangiografía se convirtió en un examen
previo a CPRE destinado a definir el riesgo de cálculos en el colédoco (10,11), hoy en día es
reemplazado por la conlangioresonancia y el ultrasonido endoscópico (EUS). Los CBC
asintomáticos son en realidad la situación más desafiante, ya que los pacientes corren el riesgo
de ser "subestudiados" por un diagnóstico deficiente o "sobreestudiado" por exámenes
excesivamente invasivos. Dos Las principales cuestiones pendientes siguen sin tener una
respuesta clara: cómo diagnosticar en base al costo-beneficio los cálculos del CBC y,
eventualmente, cómo tratarlos. En este sentido, el concepto de “riesgo de portar
coledocolitiasis” es fundamental para identificar el algoritmo de manejo más apropiado para
un paciente específico (24,25). Existen diferentes algoritmos y manejos o dos vertientes
principales utilizadas hoy en día, al menos para pacientes con un nivel intermedio a alto riesgo
de portar de cálculos en CBC por un lado, el enfoque de "PRIMERO LAPAROSCOPIA” que se
basa principalmente en el colangiografía intraoperatoria y exploración laparoscópica del
colédoco, y por otro lado “ ABORDAJE ENDOSCOPICO PRIMERO”, que se refiere de diversas
formas a CPRM o EUS para el diagnóstico con posterior CPRE con posterior esfinterotomía
endoscópica para la depuración del CBC, 26,27. Como no se ha logrado un consenso, el
algoritmo y manejo parece ser más condicionado por la disponibilidad de instrumentación,
personal y habilidades que por la rentabilidad, por lo cual analizaremos los distintos manejos y
terapéutica evidenciados por ASGE Y ESGE.
EL ROL DE LA CPRM Y EL ULTRASONIDO ENDOSCOPICO:
La precisión diagnóstica de USE y CPRM para la detección de calculos en el CBC se ha
investigado ampliamente. Meeralam y colaboradores en un metaanálisis reciente de cinco
estudios comparativos (28), demostró que la precisión diagnóstica era alta tanto para métodos
(sensibilidad 97% frente a 90% y especificidad 87% frente a 92% para USE y CPRM,
respectivamente), pero el diagnóstico general el USE fue significativamente mayor (P = 0,008);
esto se debió principalmente a una sensibilidad significativamente mayor de USE en
comparación con la colnagioresonancia , especialmente en la detección de cálculos pequeños
menores de 3mm , mientras que la especificidad no fue significativamente diferente. Se
demostró una alta precisión para ambos métodos. En otro metanálisis que incluye 18 estudios
(2 comparativos, 5 evaluaron la CPRM 11 la USE) (29). Sensibilidad y la especificidad fueron
respectivamente del 95% (95% CI 91% - 97%) y 97% (95% CI 94% - 99%) para USE y 93% (95%
CI 87% - 96%) y 96% (95% CI 90% - 98%) para CPRM. Varias consideraciones pueden ayudar a
seleccionar el procedimiento más adecuado si ambos están disponibles y el paciente no
presentar cualquier factor que impida la CPRM, como claustrofobia, obesidad, marcapasos
cardíaco o clips metálicos.
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA CPRE
La CPRE es un procedimiento ambulatorio que combina modalidades endoscópicas y
radiológicas para visualizar los sistemas de conductos biliares y pancreáticos (30).
Endoscópicamente, se identifica y canula la ampolla de Vater. Se inyecta un agente de
contraste en estos conductos y se toman imágenes de rayos X para evaluar su calibre, longitud
y recorrido. Es especialmente útil para lesiones distales a la bifurcación de los conductos
hepáticos. Además de ser una modalidad de diagnóstico, la CPRE tiene una aplicación
terapéutica porque las obstrucciones pueden aliviarse potencialmente mediante la extracción
de cálculos, la esfinterotomía y la colocación de stents y drenajes. La adición de colangioscopia
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a la CPRE, al hacer avanzar un endoscopio más pequeño a través del endoscopio hacia el
conducto común, permite biopsias y cepillados dentro de los conductos y una mejor
identificación de las lesiones que se ven en el colangiograma. La CPRE tiene una capacidad
limitada para obtener imágenes del árbol biliar proximal al sitio de la obstrucción. Además, no
se puede realizar si la anatomía alterada impide el acceso endoscópico a la ampolla (p. Ej., Y de
Roux), en donde se realiza con enteroscopia de doble balón 31. Las complicaciones de esta
técnica incluyen pancreatitis, perforación, peritonitis biliar, sepsis, hemorragia y efectos
adversos del tinte y el fármaco utilizado para relajar el duodeno. El riesgo de cualquier
complicación es inferior al 10%. Las complicaciones graves ocurren en menos del 1%. La
sensibilidad y especificidad de la CPRE son 89-98% y 89-100%, respectivamente (30). La CPRE
todavía se considera el criterio estándar para obtener imágenes del sistema biliar,
particularmente si se planea una intervención terapéutica (23).
TABLAS Y ALGORITMOS:
Tabla 1.- Comparación de Guía Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal y de la
Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal para la probabilidad de coledocolitiasis.
CRITERIOS
ASGE
ESGE
CRITERIOS DE ALTO RIESGO
▪ Colangitis
▪ Calculo en CBC en
ultrasonido
▪ Bilirrubina conjugada total>
4 mg / Dilatación del CBC en
ultrasonido.
▪ Colangitis
▪ Calculo en CBC en
ultrasonido
RIESGO INTERMEDIO
▪ Alteración de enzimas
hepáticas
▪ > 55 AÑOS
▪ Dilatación del CBC en
ultrasonido.
▪ Alteración de enzimas o
Dilatación del CBC en
ultrasonido.
RIEGO BAJO
Sin alteración de enzimas
hepáticas ni alteración en el
ultrasonido abdominal.
Sin alteración de enzimas
hepáticas ni alteración en el
ultrasonido abdominal.
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