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SpyGlass en Venezuela
(SpyGlass in Venezuela)
Jorge Luis Landaeta
1
https://orcid.org/0000-0001-8983-3508
Virginia Armas-Jerónimo
1
https://orcid.org/0000-0002-8727-4244
1
Policlínica Metropolitana. Caracas, Venezuela.
Recibido: 1 de Octubre 2021
Aceptado: 10 de Octubre2021
RESUMEN
La visualización directa en las patologías de las vías biliar y pancreática ha demostrado ser
beneficiosa en pacientes en los que las técnicas anteriores han fallado. El desarrollo del
sistema SpyGlass ha llevado a un mayor uso de la colangioscopia. Siendo beneficioso en
pacientes con litiasis biliar difícil y lesiones biliares indeterminadas, además permite la
visualización de litiasis no visibles por otros métodos, la colocación de guía a través de
estenosis difíciles y la canulación selectiva de los conductos intrahepáticos y císticos. También
está demostrando su utilidad en aplicaciones de investigación como el tratamiento de la
estenosis de la colangitis esclerosante primaria y posterior al trasplante de hígado, la
evaluación de la hemobilia y la ablación por radiofrecuencia guiada de intraductales. Además
de tener utilidad clínica, la colangioscopia también puede ser rentable al limitar el número de
procedimientos repetidos. La colangioscopia en general tiene tasas de complicaciones
similares en comparación con otras técnicas estándar, pero se han reportado tasas más altas
de colangitis, esto podría mejorar con el uso de antibioticoterapia profiláctica.
Palabras claves: SpyGlass, colangioscopia, colangitis.
ABSTRACT
Direct visualization in bile duct and pancreatic pathologies has been shown to be beneficial in
patients in whom previous techniques have failed. The development of the SpyGlass system
has led to increased use of cholangioscopy. Being beneficial in patients with difficult
gallstones and indeterminate biliary lesions, it also allows the visualization of stones not
visible by other methods, the placement of a guidewire through difficult strictures and the
selective cannulation of the intrahepatic and cystic ducts. It is also proving its usefulness in
research applications such as the treatment of stenosis of primary and post-liver sclerosing
cholangitis, evaluation of hemobilia, and guided radiofrequency ablation of intraductals. In
addition to being clinically useful, cholangioscopy can also be cost-effective by limiting the
number of repeat procedures. Cholangioscopy generally has similar complication rates
compared to other standard techniques, but higher rates of cholangitis have been reported,
this could improve with the use of prophylactic antibiotic therapy.
Key words: SpyGlass, cholangioscopy, cholangitis.
Autor de correspondencia: Jorge Landaeta. Policlínica Metropolita, Caracas - Venezuela, correo electrónico:
jlgastro@gmail.com
https://www.doi.org/10.5281/zenodo.5680315
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INTRODUCCIÓN
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la principal herramienta para el
diagnóstico y terapéutica de las patologías de las vías biliar y pancreática. La CPRE tiene una
tasa de éxito alta en diferentes patologías, pero tiene la limitación de que el endoscopista sólo
puede visualizar estructuras indirectamente mediante fluoroscopia. Siendo esto,
especialmente, limitante en pacientes con litiasis biliar gigante y en las estenosis biliares
indeterminadas (1). Además, en la CPRE, la toma de citología por cepillo y de biopsia están
limitadas por una baja sensibilidad para la detección de lesiones malignas, debido a la
visualización indirecta (2). Debido a la necesidad de mejorar el diagnóstico y la terapéutica
mínimamente invasiva de las vías biliares, se han desarrollado nuevas tecnologías.
La colangioscopia peroral permite la visualización directa del árbol biliopancreático y se ha
convertido en la principal herramienta diagnóstica y terapéutica de los desórdenes
intraductales cuando las técnicas estándar han fallado, fue descrita por primera vez en la
década de 1970, y hasta hace poco tenía muchas limitaciones que impedían que se convirtiera
en un procedimiento rutinario de la práctica endoscópica (3,4).
En la actualidad existen tres sistemas disponibles de colangioscopia que incluyen un mono-
operador, doble-operador y colangioscopia directa. Teniendo cada uno algunas ventajas, como
facilidad de uso, mejor calidad de imagen u otras opciones de diagnóstico como imágenes de
banda estrecha (NBI) (5). Esta revisión se enfocará primordialmente en los avances recientes
en la colangioscopia mono-operador.
El colangioscopio peroral inicial utilizó un sistema "madre-hija" en el que se pasaba un
endoscopio de fibra óptica a través del duodenoscopio antes de entrar en el conducto biliar
(6). Sin embargo, este equipo era voluminoso, requería dos endoscopistas altamente
entrenados y la resolución de la imagen era deficiente (tabla 1). Los avances tecnológicos en la
colangioscopia continuaron y con el tiempo se desarrolló el sistema SpyGlass (Boston Scientific
Corporation, Natick, MA, EEUU) en 2007, momento en el que fue autorizado por la FDA para
su uso clínico en los EE.UU. El SpyGlass de primera generación era un endoscopio de fibra
óptica reutilizable mono-operador con un sistema "madre-hija" que incluía un canal para
accesorios y capacidad de irrigación; con un diámetro externo de 3,3 cm y una longitud de 230
cm que permitía su uso con un duodenoscopio estándar, mayor maniobrabilidad de la punta
en 4 direcciones y uso más fácil
7
. También incluía accesorios dedicados (pinzas de biopsia y
sondas de litotricia electrohidráulica o láser) y canales de irrigación.
En 2015, se desarrolló el SpyGlass DS de segunda generación, superando a la primera
generación al proporcionar una imagen digital con una resolución 4 veces mayor y un campo
de visión más amplio (110° frente a 70°). Además, el canal de accesorios fue rediseñado para
facilitar su uso y configuración más rápida y sencilla en cada caso (8). Un estudio reciente que
comparó los resultados de la colangioscopia digital y de fibra óptica encontró un aumento
significativo en la tasa de utilización de la colangioscopia digital (9), lo que probablemente
indica que el desarrollo tecnológico permitió un uso más amplio del sistema mono-operador
SpyGlass.
La colangioscopia mono-operador tiene muchos beneficios sobre la CPRE estándar debido a la
visualización directa de los conductos pancreáticos y biliares. Ya se ha establecido que su uso
es clínicamente beneficioso para los pacientes con litiasis biliar difícil y estenosis biliar
indeterminadas (10), y con el desarrollo de nuevas tecnologías y su facilidad de uso, se está
utilizando en más aplicaciones de investigación. En esta revisión se discutirá sobre las
aplicaciones diagnósticas y terapéuticas establecidas actualmente, así como algunos usos
diagnósticos y terapéuticos más nuevos.
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INDICACIONES CONOCIDAS DE LA COLANGIOSCOPIA:
Diagnósticas:
Evaluación de estenosis biliar indeterminada
Visualización directa de litos ocultos (no vistos por métodos estándar)
Toma de biopsia guiada.
Terapéuticas:
Extracción y disolución de cálculos biliares mediante litotricia mecánica, electrohidráulica o
láser.
Canulación selectiva de la vía biliar.
Extracción stent migrados.
Ablación por radiofrecuencia de tumores intraductales.
INDICACIÓN EN INVESTIGACIÓN DE LA COLANGIOSCOPIA:
Tratamiento y seguimiento de las estenosis post-transplante hepático
Evaluación de la hemobilia
Ablación por radiofrecuencia de tumores intraductales.
Colocación de guías en estenosis avanzada
Estadiaje del colangiocarcinoma
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Litiasis biliar difícil
Estudios recientes han demostrado el beneficio de usar el sistema mono-operador SpyGlass en
pacientes con litiasis biliar difícil, así como litiasis oculta. Los litos se pueden clasificar como
difíciles cuando son > 15 mm, están impactados, ubicación difícil (cerca de una estenosis), o si
hay múltiples litos. También se han descrito varios lugares en la vía biliar donde los cálculos
pueden estar ocultos o no detectado mediante colangiografía por resonancia magnética
(CPRM) y CPRE. En estos casos, el sistema mono-operador SpyGlass permite la visualización
directa del lito y mayor éxito en el tratamiento y la eliminación de los mismos. Pacientes con
colangitis recurrente, dilatación significativa de la via biliar, y con una presentación inusual de
cálculos biliares también pueden beneficiarse de la visualización directa del conducto biliar
(11). La visualización directa de los litos permite realizar litotripcia electrohidráulica (LEH) o
laser (LL), de una forma segura y precisa durante la fragmentación.
En un metanálisis de 35 estudios con 1762 participantes, la litotricia intraductal mostró un
éxito general en la fragmentación de los cálculos del 91,2% con un promedio de 1,3 sesiones
de litotricia realizadas. El éxito completo de la fragmentación de una sola sesión fue del 76,9%.
No hubo diferencias en la tasa de fragmentación general ni en los eventos adversos; sin
embargo, LL se asoció con una mayor tasa de fragmentación de una sola sesión y un tiempo de
procedimiento más corto en comparación con EHL (12).
En otros ensayos controlados aleatorios, la litotricia guiada por el sistema mono-operador
SpyGlass se comparó con las terapias endoscópicas convencionales para el tratamiento de litos
difíciles de vías biliares. La LL guiada por SpyGlass logró una tasa de eliminación endoscópica
más alta que la terapia convencional sola (93% vs 67%; P = 0,009) (13). La litotricia mecánica
también tuvo una tasa de eliminación de cálculos significativamente menor en la primera
sesión en comparación con la LL guiada por SpyGlass ( 63% vs 100%; P <0.01) (14). De manera
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similar, la LL guiada por SpyGlass mostró un mayor éxito del tratamiento (93.9%) que en el
grupo de esfinteroplastia con balón (72.7%; P = 0.021) (15).
En 2019, se realizó un estudio que incluyó a 156 pacientes, de los cuales el 80% había fallado
en la eliminación de cálculos en intentos previos de CPRE. En general, el grupo encontró que la
colangioscopia permitió la visualización directa de cálculos en el 100% de los pacientes y que la
eliminación de cálculos fue exitosa en un solo procedimiento en el 80% de los casos. Los
cálculos se eliminaron mediante LEH o LL, sin diferencias significativas en los resultados entre
los dos (74% frente a 82%) El uso de SpyGlass también tuvo un impacto significativo en el
tratamiento del paciente, lo que llevó a un cambio en el diagnóstico o la terapia en 91% de los
pacientes, incluidos 83 pacientes que ya no necesitaron la extracción quirúrgica de cálculos
(16).
Otra ventaja de la litotricia guiada por SpyGlass es reducir la exposición a la radiación de los
pacientes y del endoscopista. Un estudio prospectivo que evaluó la remoción de cálculos no
complejos de la vía biliar usando sistema mono-operador SpyGlass en entornos sin radiación,
los autores informaron que en todos los casos lograron una canulación biliar y una extracción
de cálculos sin fluoroscopia con éxito. La fluoroscopia fue necesaria en solo el 5% de los casos
para confirmar la eliminación de los cálculos (17).
Estenosis biliares indeterminadas
Estudios recientes han demostrado los beneficios de la colangioscopia en la evaluación de
lesiones biliares indeterminadas. Realizar un diagnóstico correcto entre estenosis biliar
benigna versus maligna es importante para la toma de decisión en el manejo del paciente. Se
sabe que el uso de CPRE con citología por cepillo y biopsia tiene una baja sensibilidad para
detectar enfermedades malignas. Una revisión reciente informó la sensibilidad del cepillado
citológico al 45% y la biopsia al 48,1%. Cuando se combinan estas técnicas, la sensibilidad
mejora a sólo el 59,4%
2
. La inspección visual directa permite una toma de biopsia precisa y
dirigida.
Se sabe que existen hallazgos visuales específicos únicos para los diferentes tipos de tumores
de las vías biliares. Se ha descrito que los tumores malignos tienen características de
neovascularización, proyecciones papilares y vasos tortuosos. Mientras que los tumores
benignos presentan tejido con ulceración y estenosis en banda con mucosa lisa (18). Una
revisión sistemática reciente evaluó si el sistema mono-operador SpyGlass era útil para el
diagnóstico de lesiones biliares indeterminadas. Los investigadores revisaron 8 estudios que
incluían a 335 pacientes y encontraron que el uso de la colangioscopia para toma de biopsia
guiada visualmente tenía una sensibilidad del 69% y una especificidad del 98% para determinar
la malignidad. Además, encontraron que la inspección visual del conducto biliar tenía una
sensibilidad del 90% y especificidad del 87% para determinar malignidad (19).
Otra revisión sistemática reciente evaluó 10 estudios con 456 pacientes y encontró que la
biopsia guiada visualmente conduce a una mejora moderada en la sensibilidad al 60%, y
encontró que la especificidad es del 98% (20). Estos resultados muestran la utilidad de la
inspección visual para las estenosis biliares indeterminadas, pero la falta de un sistema de
clasificación visual estandarizado es limitante, y los hallazgos todavía deben ser confirmados
por biopsia.
Un estudio piloto reciente evaluó el uso de Spyglass como una herramienta preoperatoria para
evaluar la extensión del colangiocarcinoma. Los pacientes ya diagnosticados de
colangiocarcinoma extrahepático se sometieron a Spyglass para obtener más biopsias y
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delimitar el área de afectación del tumoral antes de la resección quirúrgica. Se descubrió que
el uso de SpyGlass es beneficioso en estos pacientes, ya que el 88% de las biopsias muestran
tejido maligno (21).
Terapia de ablación para tumores de vías biliares
El sistema mono-operador SpyGlass permite una guía visual para una terapia de ablación eficaz
y segura de los tumores intraductales. Además, ayuda a determinar la extensión del tumor y la
ubicación adecuada del catéter de ablación. Permite evaluar la efectividad, observando el
tumor intraductal remanente o la recidiva después de la terapia de ablación (10).
Se ha informado que la ablación por radiofrecuencia (ARF) para la estenosis biliar maligna
contribuye a obtener una mayor permeabilidad o supervivencia del stent (22-24). Sin embargo,
la ARF endobiliar guiada por CPRE se ha asociado a una alta tasa de eventos adversos. Un
estudio reciente evaluó la viabilidad y seguridad del procedimiento ARF usando SpyGlass DS.
En 12 pacientes con cáncer de vías biliares, la colangioscopia se realizó antes y después de la
ARF. La ARF guiada por POC fue técnicamente exitosa en todos los pacientes y se desarrolló un
evento adverso (colangitis posterior al procedimiento) (25). La terapia fotodinámica (TFD)
también se puede realizar bajo la guía de SpyGlass. Choi et al reportaron la viabilidad y
seguridad de la TFD directa guiada por colangioscopia directa en 9 pacientes con
colangiocarcinoma extrahepático inoperable (26).
Colocación selectiva de la guía para la estenosis biliar compleja o el conducto cístico
La colangioscopia facilita la colocación selectiva de la guía en las estenosis biliar complejas o en
el conducto cístico, en las situaciones donde es difícil el abordaje con fluoroscopia
convencional. En un estudio previo, se realizó la colocación de la guía guiada por SpyGlass DS a
través de una estenosis biliar compleja en 30 procedimientos de 23 pacientes en los que
anteriormente había fallado la colocación de la guía convencional. Siendo exitoso en 21 de 30
procedimientos (70%) (27).
SpyGlass para patologías pancreáticas
El sistema mono-operador SpyGlass se puede utilizar en pancreatoscopia para aplicaciones
diagnósticas y terapéuticas similares a la colangioscopia. La pancreatoscopia puede ser
beneficiosa específicamente en la identificación visual de neoplasias papilares intraductales,
en la evaluación de estenosis pancreáticas y en la visualización y en la eliminación de litos del
conducto pancreático.
En un estudio reciente se evaluó el uso de la pancreatoscopia en la evaluación de los tumores
del conducto pancreático. Se incluyeron 79 pacientes y en general, se encontró que la
impresión visual de la lesión tuvo una sensibilidad de 87% para la detección de lesiones
tumorales. Esto mejoró al 91% cuando se combinó con la toma de biopsia guiada visualmente.
En el 97% de los pacientes, se logró el avance exitoso del endoscopio hasta la lesión, la
visualización completa de la lesión y la toma de biopsia. Los eventos adversos se observaron
eventos adversos en el 12% de los casos, la mayoría de los pacientes experimentaron dolor
abdominal post-operatorio y el 4% de los pacientes desarrolló pancreatitis post procedimiento
(28).
La pancreatoscopia también puede ser beneficiosa en pacientes con litos del conducto
pancreático. Si bien hay más datos disponibles sobre los resultados de la colangioscopia para
los cálculos del conducto biliar, técnicas similares como el uso de litotricia electrohidráulica y
láser puede ser útil para los cálculos pancreáticos. Un estudio reciente analizó la litotricia con
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láser en pacientes con pancreatitis crónica debido a cálculos del conducto pancreático. Los
autores encontraron que el 79% de los pacientes tenían una eliminación total de cálculos
después de la litotricia con láser guiada visualmente. Además, el 89% de los pacientes hubo
clínico definido como mejoría del dolor, disminución del uso de narcóticos y disminución de las
hospitalizaciones. Este éxito clínico se encontró a pesar de que algunos pacientes requirieron
repetir la pancreatoscopia o la CPRE para eliminar más cálculos, lo que indica los beneficios de
la pancreatoscopia en comparación con las técnicas anteriores (29).
Tratamiento de estenosis postrasplante hepático
Una complicación que puede presentarse después del trasplante hepático es el desarrollo de
estenosis benignas. Cuando ocurre una estenosis, generalmente se trata con dilatación con
balón o colocación de prótesis pero actualmente no existe un protocolo de manejo estándar.
Recientemente un estudio evaluó el uso de la colangioscopia en pacientes con estenosis
anastomóticas postrasplante. Logrando el éxito técnico en todos los pacientes y la
visualización directa permitió que la dilatación con balón fuese más fácil. También, realizaron
inyección con esteroides, dirigidas, que ayudaron en el tratamiento de las estenosis (30).
Aunque este estudio estuvo limitado por ser una muestra pequeña, demuestra los potenciales
terapéuticos que permite la conlangioscopia por visualización directa.
Otra serie de casos reciente informó sobre el uso de la colangioscopia en pacientes con
estenosis post-trasplante en los que la colocación de endoprótesis por CPRE había fallado
anteriormente. Los autores reportaron que la visualización directa de un pequeño orificio en la
estenosis era la única forma de pasar con éxito la guía. Una vez que pasó la guía, se logró la
colocación adecuada del stent y se evitó el tratamiento quirúrgico de las estenosis de estos
pacientes (31). La colocación de la guía visualmente asistida también puede ser beneficiosa en
otras estenosis biliares además de las complicaciones postrasplante.
Colangioscopia en la colangitis esclerosante primaria
La visualización directa que ofrece la colangioscopia puede ser beneficiosa en pacientes con
colangitis esclerosante primaria (CEP). Los pacientes con CEP tienen un mayor riesgo de
desarrollar estenosis benignas o colangiocarcinoma (33). La visualización con colangioscopia y
biopsia guiada puede ayudar a descartar lesiones malignas, pero está limitada por la falta de
un sistema de clasificación visual estandarizado.
Estudio reciente intentó abordar esta limitación mediante el desarrollo de un sistema de
clasificación para las estenosis de los conductos biliares en pacientes con CEP. El objetivo del
estudio fue clasificar mejor las estenosis inflamatorias que se pueden ver en la CEP y crear un
sistema estandarizado que pueda usarse para monitorear la progresión de la enfermedad y
establecer la terapéutica. Se incluyeron 30 pacientes con CEP y estenosis del conducto biliar y
se clasificó a estos pacientes en tres fenotipos según las características visuales: tipo
inflamatorio, tipo fibroestenótico o tipo formador de masa nodular. A continuación, los
fenotipos podrían utilizarse para determinar el riesgo de malignidad de un paciente y ayudar a
guiar el tratamiento posterior (34). Los autores están trabajando actualmente para
correlacionar los hallazgos visuales de la colangioscopia con la histopatología. También
reconocen que se necesitan estudios a escala para seguir desarrollando un algoritmo de
gestión que pueda utilizarse en pacientes con CEP (34).
Evaluación de Hemobilia
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La colangioscopia puede resultar muy útil en el diagnóstico y tratamiento de la hemobilia. La
CPRM y la CPRE estándar pueden demostrar la presencia de sangre en el conducto biliar, pero
es posible que no puedan revelar la causa del sangrado y la patología subyacente. La
colangioscopia puede ayudar a identificar el origen exacto del sangrado y la inspección visual
del tejido puede ayudar a establecer el diagnóstico. Un reporte de caso describe un paciente
con hemobilia sin patología subyacente identificada en la CPRM. Se realizó colangioscopia y la
visualización directa del conducto identificó una lesión compatible con angiodisplasia biliar,
una causa rara de hemobilia (35). Otro reporte describió un paciente con sospecha de
malignidad de vesícula biliar y presencia de hemobilia. Se utilizó la colangioscopia y la
visualización del conducto biliar confirmó que la hemobilia se debía a la neoplasia maligna
subyacente y no a otra patología separada (36).
Eventos adversos
Un metaanálisis de 45 estudios encontró que la tasa global de eventos adversos (EA) fue del
7% (IC del 95%, 6% -9%)13. Las tasas de colangitis, pancreatitis, perforación y otros EA fueron
del 4% (IC del 95%, 3% -5%), 2% ( IC del 95%, 2% -3%), 1% (IC del 95%, 1% -2%) y 3% (IC del
95%, 2% -4%), respectivamente.
La colangioscopia en general tiene tasas de complicaciones similares en comparación con otras
técnicas estándar, pero se han reportado tasas más altas de colangitis, esto podría mejorar con
el uso de antibioticoterapia profiláctica.
CONCLUSIONES
La colangioscopia con sistema Spyglass ha mejorado considerablemente la visualización y
tratamiento de la patología biliopancreática. Se ha demostrado que el sistema Spyglass DS II,
con su calidad mejorada de imágenes digitales, es superior en la evaluación de estenosis
biliares indeterminadas y en el mapeo de neoplasias biliopancreática. Desde hace unos meses
en nuestra unidad contamos con el sistema Spyglass DS II siendo mucho superior para el
diagnóstico y tratamiento de la palotogiá biliopancreatia.
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