EDITORIAL
¿Diabetes post COVID-19?
Invest Clin 63(1): 1 - 5, 2022 https://doi.org/10.54817/IC.v63n1a00
La diabetes mellitus (DM) es una de las
enfermedades crónicas que supone una enor-
me carga para los sistemas sanitarios del mun-
do. Esta es una enfermedad de etiología mul-
tifactorial caracterizada por hiperglucemia
crónica asociada con resistencia a la insulina
(RI) y una respuesta compensatoria inadecua-
da en la secreción de esta hormona 1. La DM
es un síndrome que comprende una serie de
etiologías moleculares progresivamente emer-
gentes que pueden presentarse con diferentes
subfenotipos 2.
Es reconocido que la DM, independien-
temente del tipo, aumenta el riesgo de pre-
sentar otras comorbilidades incluyendo las
complicaciones propias de la enfermedad,
así como un riesgo elevado de sufrir cual-
quier clase de infección, con particular énfa-
sis en infecciones respiratorias bajas. Nume-
rosos estudios indican que la fisiopatogenia
de esta enfermedad está íntimamente rela-
cionada con un proceso inflamatorio sisté-
mico, el mismo que podría estar activo antes
de que se desarrollen las alteraciones meta-
bólicas detectables clínicamente, alteran la
inmunidad y disminuyen la resistencia a la
infección, lo que favorece la sobreinfección
por bacterias y hongos; facilitan la aparición
de polineuropatías y disfunción multiorgáni-
ca y en definitiva, incrementan la mortalidad
de los pacientes 3.
Actualmente, el mundo está combatien-
do una pandemia de enfermedad por corona-
virus 2019 (COVID-19), que, al unirse a otra
como la de DM, han planteado una relación
bidireccional entre estas dos condiciones de
salud. Está indudablemente demostrado que
la DM está asociada a un mal pronóstico de
COVID-19. Más interesante aún, investiga-
ciones recientes evidencian que los pacien-
tes diabéticos con COVID-19 experimentan
con frecuencia hiperglucemia descontrolada
y sostenida que requieren dosis excepcional-
mente altas de insulina, o episodios de crisis
hiperglucémica aguda, incluyendo en este
último caso, pacientes sin antecedente de
DM, muy probablemente dentro de la pobla-
ción de riesgo con prediabetes que ante un
proceso infeccioso podrían presentar estas
alteraciones 4, 5.
Aunque las principales causas de la DM
son ampliamente conocidas (RI y obesidad
asociada a hábitos de vida poco saludables
como el sedentarismo y consumo excesivo de
calorías, que predispone al desarrollo de la
diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) o con la
destrucción de las células beta pancreáticas
por el propio sistema inmunitario (DM tipo
1), recientemente se ha puesto de manifies-
to una posible asociación entre la infección
por el síndrome respiratorio agudo severo co-
ronavirus 2 (SARS-CoV-2), el virus que cau-
sa la COVID-19 y el desarrollo de diabetes.
El mecanismo de infección de SARS-CoV-2
comienza con la unión del virión a recepto-
res (enzima convertidora de angiotensina-2
o ACE2) de las células beta del páncreas, lo
que podría causar un deterioro agudo en la
secreción de insulina. La ACE2 no solo es una
enzima, sino también un receptor funcional
en las superficies celulares a través del cual
el SARS-CoV-2 ingresa a las células huésped
y se expresa en gran medida en el corazón,
los riñones y los pulmones. ACE2 es un re-
gulador clave del sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona (RAAS). La interacción de la
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proteína viral S con su receptor ACE2 indu-
ce el bloqueo del paso de la Angiotensina II
(altamente proinflamatoria) a Angiotensina
1-7 (anti-inflamatoria) con las consecuencias
de dejar a la Angiotensina II ejerciendo un
mayor efecto pro-inflamatorio a través de la
activación del factor NF-kB y producción de
varias citocinas y factores que inducen daño
tisular por inflamación y estrés oxidativo. El
SARS-CoV-2 provoca la interrupción del equi-
librio ACE/ACE2 y la activación de RAAS, lo
que finalmente conduce al incremento de
los procesos inflamatorios y a la progresión
de COVID-19, especialmente en pacientes
con comorbilidades, como hipertensión, DM
y enfermedad cardiovascular, que tienen una
activación inflamatoria de base. Por lo tanto,
la expresión de ACE2 puede tener efectos pa-
radójicos, ayudando a la patogenicidad del
SARS-CoV-2 y, al mismo tiempo, limitando la
infección viral 6.
En este contexto, es importante men-
cionar que estos hallazgos han creado la
preocupación sobre si los bloqueadores del
receptor de angiotensina II (BRA) y los inhi-
bidores de la enzima convertidora de angio-
tensina (IECA) pueden tener efectos nocivos
sobre la morbimortalidad de los pacientes
con COVID-19, basados en la especulación
de que estos medicamentos aumentarían
la regulación ACE2, que aumentaría la car-
ga viral y la lesión pulmonar. Los estudios
recientes concuerdan con las recomenda-
ciones de las sociedades científicas que
plantean evitar la suspensión o cambio de
medicación antihipertensiva, pues no hay
evidencia que muestre que estos puedan ser
tomados como factores de riesgo para grave-
dad o mortalidad por COVID-19 7.
Asimismo, al igual que se ha postulado
ocurre con otras patologías virales, la infec-
ción de las células productoras de insulina
por SARS-CoV-2 puede inducir una respues-
ta autoinmune contra ellas. Esto podría pro-
vocar que el sistema inmunitario las ataque
por error, las destruya y cause la aparición
de DM tipo 1 (DM1). Sin embargo, en un
estudio reciente, no fue posible demostrar
una asociación clara entre la infección por
SARS-CoV-2 y la DM1 de nueva aparición. Es-
tos autores plantean estudiar, en grandes
cohortes, si el SARS-CoV-2 aumenta la sus-
ceptibilidad a la diabetes al desencadenar la
autoinmunidad de las células de los islotes y
afecta el momento de la diabetes manifiesta
en pacientes con autoinmunidad existente
[anticuerpos contra las células de los islotes
(ICA), contra la descarboxilasa del ácido glu-
támico (GAD-65), contra la insulina (IAA) y
contra la tirosina fosfatasa (IA-2A)]; o con
síndromes poliglandulares autoimmunes 8.
Mientras, otros investigadores, reportan tres
casos de DM recién diagnosticada asociada
con COVID-19 9, lo que plantea la pregunta
una vez más, si COVID-19 puede causar ano-
malías endocrinas y conllevar a la aparición
de DM sin cetoacidosis, en el contexto donde
se ha informado disfunción tiroidea con tri-
yodotironina baja, hormona estimulante de
la tiroides baja o tiroiditis subaguda 10. Las
complicaciones de otras glándulas endocri-
nas aún no están claras, junto a otra interro-
gante con relación a la acción del virus en
células que no producen insulina y donde el
receptor para insulina puede estar afectado,
induciendo DM tipo 2.
Desde hace algún tiempo investigacio-
nes previas han puesto de manifiesto la aso-
ciación entre citoquinas proinflamatorias
(IL-6 e IL-1beta, entre otras) y la aparición y
desarrollo de la DM2 11, además la exposición
de los islotes humanos a las citoquinas, espe-
cialmente IL-1β e IFN-γ, ha resultado en una
mayor acumulación extracelular de proin-
sulina, lo que sugiere su conversión despro-
porcionada de proinsulina en insulina en la
DM1. Esta evidencia apunta hacia el papel de
las citocinas en la disfunción de las células
beta 12. Otras evidencias de estudios clínicos
describen que la gravedad de COVID-19 se
correlaciona positivamente con los niveles
de citocinas inflamatorias, incluidas IL-1β,
TNF-α, proteína quimioatrayente de monoci-
tos 1 (MCP-1)/CCL2, IL-2, sIL-2RA, IL- 6,
IL-7, IL-17, IL-18, factor estimulante de co-
lonias de granulocitos (G-CSF), IP10, factor
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estimulante de colonias de macrófagos (M-
CSF) y MIP-1α/CCL3, MCP-3 en el plasma/
suero de pacientes 13; sin embargo, cuanto
podría contribuir la tormenta de citoquinas
proinflamatorias con la aparición de la DM,
es un punto interesante a investigar, a sa-
biendas que la fisiopatología de esta enfer-
medad está íntimamente relacionada con un
proceso inflamatorio sistémico de base.
Por otro lado, mucho se ha comentado so-
bre los niveles de ansiedad, depresión y miedo
asociado a un diagnóstico de COVID-19 y a las
medidas de confinamiento aplicadas 14, lo que
conlleva a un aumento del estrés, acompañado
de una producción incrementada de hormonas
relacionadas, como los glucocorticoides, que
tienen entre sus múltiples efectos la hiperglu-
cemia. También, para evitar la tormenta de ci-
toquinas que se produce en la COVID-19, y que
es una de las principales causas del empeora-
miento y mal pronóstico de la enfermedad, se
incluye el uso de fármacos antiinflamatorios de
tipo glucocorticoides. Este exceso de glucocor-
ticoides exógenos o endógenos se caracteriza
por una mayor susceptibilidad a las infeccio-
nes, debido al deterioro del sistema inmunita-
rio innato y adaptativo 15. Por lo tanto, en los
pacientes con exceso de glucocorticoides, po-
dría evidenciarse hiperglucemia y un alto ries-
go de desarrollar una infección por COVID-19
con un curso clínico grave, por ende, la bidirec-
cionalidad asociada a DM, vuelve a ser un factor
clave a dilucidar.
Por ahora, es razonable considerar que
las personas con DM tienen un mayor ries-
go de complicación al desarrollar COVID-19,
con implicaciones clínicas significativas e
impacto en la morbimortalidad; razones de
base para implementar una vigilancia opor-
tuna. Es crucial que en la atención de este
grupo de pacientes se tomen en cuenta los
factores de riesgo metabólicos asociados
con la gravedad de la enfermedad, las inte-
racciones metabólicas entre los agentes an-
tidiabéticos, los inhibidores y los fármacos
potenciales. Todo ello contribuirá a dismi-
nuir otras complicaciones adicionales a las
previamente conocidas en la DM, en especial
cuando se desconoce el fin de la pandemia de
COVID-19. Es evidente la necesidad de inves-
tigar sobre nuevas manifestaciones de apari-
ción temprana y tardía de la DM, dado que
hasta el momento los datos son limitados.
Nereida Valero Cedeño
nereida.valero@unesum.edu.ec
ORCID: 0000-0003-3496-8848
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¿Diabetes post COVID-19?
The appearance of Diabetes Mellitus (DM) in patients who have suffered
from COVID-19 could be added, if confirmed by subsequent studies, to the
long list of consequences caused by this pandemic. Likewise, the impact of
COVID-19 on the endocrine system is poorly studied. Previous coronavirus out-
breaks, as well as other previously reported viral infections, have been associ-
ated with new-onset DM. However, there is little research in this regard and
the question arises again as to how viruses can contribute to the onset of the
disease or if they modify factors that ultimately trigger the lack of control
of blood glucose, together with insulin resistance (IR). The recent COVID-19
pandemic has made it abundantly clear that DM increases the risk of more fre-
quent and severe viral infections. At the same time, proinflammatory cytokines
promote IR and constitute a risk factor for the development of DM. This raises
the existence of a reciprocal and harmful interaction between the immune and
endocrine systems in the context of DM. It is not clear why these two systems
would interact by inducing transient changes in systemic metabolism as a strat-
egy against viral infection. In people with DM, this system fails, negatively af-
fecting the antiviral immune response. In addition, immune-mediated changes
in systemic metabolism after infection may worsen glycemic control, laying the
groundwork for future research.
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