Kasmera 46(2):
139-151, Julio-Diciembre 2018
P-ISSN: 0075-5222 E-ISSN: 2477-9628
Lucas P. Elsa. Cátedra de Microbiología. Universidad Estatal del Sur
de Manabí. Jipijapa, Ecuador
Franco Q. Cristóbal. Cátedra de Patología. Universidad Estatal del Sur de Manabí.
Jipijapa, Ecuador
Castellano G. Maribel. Cátedra de Bacteriología General. Departamento de
Microbiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad del Zulia. Maracaibo,
Venezuela.
Autor de correspondencia: Elsa Lucas. E-mail: msnelsanoralma@hotmail.com
Resumen
Las infecciones urinarias son comunes en
pacientes diabéticos. El objetivo de esta investigación fue: determinar la frecuencia,
etiología, susceptibilidad antimicrobiana y factores de riesgo asociados a
infección urinaria en pacientes con diabetes tipo 2. Se estudiaron 108
pacientes ambulatorios, con diagnóstico presuntivo de infección de vías
urinarias, durante el periodo mayo 2016-mayo 2017, en la ciudad de Jipijapa,
Ecuador. Para el urocultivo se utilizó la técnica del asa calibrada. La
susceptibilidad a los antibióticos se determinó mediante el método de Kirby
& Bauer. Las variables cualitativas se compararon con ji cuadrado o la
prueba exacta de Fisher. Se calculó el Odd radio (OR)
y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Valores de p ≤ 0,05 fueron
considerados significativos. La frecuencia de infección urinaria fue de 73,15%.
El microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli (78,48%). Los mayores porcentajes de resistencia
se observaron para amoxicilina (78,87%) y cefalexina (71,83%). Los malos
hábitos de higiene, la presencia de cálculos renales y una vida sexual activa resultaron
factores de riesgo para las infecciones urinarias. La nitrofurantoina, fosfomicina,
fluoroquinolonas y algunos betalactámicos, todavía representan una alternativa
de utilidad en la quimioterapia de las infecciones urinarias no complicadas en
pacientes diabéticos.
Palabras clave: infecciones urinarias, diabetes mellitus tipo 2, resistencia a antibióticos, factores de riesgo, etiología
Abstract
Urinary
infection is common in diabetic patients. The objective of this research was to
determine the frequency, etiology, antimicrobial susceptibility and risk
factors associated with urinary tract infection in patients with type 2
diabetes. 108 outpatients with a presumptive diagnosis of urinary tract
infection during May 2016-May 2017, in the city of Jipijapa,
Ecuador, were studied. For the uroculture the
calibrated loop technique was used. The susceptibility to antibiotics was
determined by the Kirby & Bauer method. The qualitative variables were
compared with chi-squared or Fisher's exact test. The Odd radio (OR) and its
95% confidence intervals (CI) were calculated. Values of p ≤ 0.05 were
considered significant. A frequency of 73.15% of urinary infection was found.
The microorganism most frequently isolated was Escherichia coli (78.48%). The highest percentages of resistance
were observed for amoxicillin (78.87%) and cephalexin (71.83%). Bad hygiene
habits, the presence of kidney stones and an active sex life were risk factors
for urinary tract infections. Nitrofurantoin, fosfomycin,
fluoroquinolones and some beta-lactams still represent a useful alternative in
the chemotherapy of uncomplicated urinary tract infections in diabetic
patients.
Keywords: urinary tract infection, type 2 diabetes mellitus, antibiotic
resistance, risk factors, etiology
Recibido 05-06-2018 / Aceptado 05-08-2018
Introducción
Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en la
atención primaria (1), constituyen
una de las enfermedades infecciosas más comunes a nivel mundial y se mantienen
como una de las primeras causas de morbilidad, constituyendo la segunda causa
de infección, después de las respiratorias (2). Escherichia coli (E. coli) es el principal agente causal con más del 90% de este
tipo de infecciones, seguida por otros géneros bacterianos, como son: Klebsiella, Proteus y Staphylococcus (1-4).
La diabetes mellitus
es una enfermedad progresiva que se caracteriza por un estado de hiperglucemia
crónica. Actualmente, la diabetes afecta, aproximadamente, 366 millones de
personas en todo el mundo y se espera que este número aumente. Para el 2030, se
estima que 552 millones de personas tendrán diabetes (5). La
diabetes mellitus tipo 2 es la forma más común de diabetes, que representa
aproximadamente 85% a 95% de todos los casos en todo el mundo (5).
Esta afección trae consigo una amplia gama de complicaciones relacionadas que
resultan en una morbilidad y mortalidad significativas (6). Es
una enfermedad panmetabólica, incluida dentro de las
enfermedades crónicas no transmisibles, responsables de la pérdida de la mayor
cantidad de años potenciales de vida. Es una de las patologías que genera mayor
discapacidad y mortalidad, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de
todos los países (7). De acuerdo con el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC), representa la segunda causa de muerte en Ecuador,
la primera en mujeres y la cuarta en hombres (8).
Las infecciones del
tracto urinario ocurren con mayor frecuencia en pacientes diabéticos que en la
población general, con un riesgo relativo que varía de 1,5 a 4, dependiendo del
tipo de infección. Entre los factores de riesgo que favorecen la mayor
incidencia de infecciones del tracto urinario en pacientes con diabetes se han
mencionado: género, glucosuria (que podría facilitar la proliferación
bacteriana en la orina), edad avanzada, disfunción inmune, urotelio
modificado (que da lugar a una mayor adhesión bacteriana a las fimbrias tipo I
de E. coli) y disfunción neurológica crónica de la vejiga; sin embargo, las
causas que determinan la mayor incidencia de infección urinaria en los
diabéticos son todavía motivo de controversia (9-13).
La presentación
clínica, epidemiología bacteriana y tratamiento de las infecciones del tracto
urinario en pacientes diabéticos son similares a los de la población general.
En consecuencia, recientemente, se ha retirado la diabetes mellitus de la lista
de criterios que definen una infección del tracto urinario como complicada (12). Anteriormente, la
diabetes mellitus se consideraba un factor definitorio para las complicaciones
inusuales de las infecciones urinarias, como cistitis enfisematosa, abscesos
renales, necrosis papilar renal, pielonefritis xantogranulomatosa
y enfisematosa, una condición con una mortalidad mayor de 40% (6,7,9-13). Esta enfermedad se
ha asociado con una mayor dificultad para el éxito terapéutico y, por ende, la
necesidad de tratamientos prolongados, así como una mayor frecuencia de
microorganismos resistentes (9,13), entre
ellos, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE), AmpC-β-lactamasas, carbapenemasas y bacterias resistentes a
fluoroquinolonas (9,13-17).
Se ha observado un
repunte en la frecuencia de las infecciones urinarias en pacientes diabéticos
de la ciudad de Jipijapa, Ecuador, lo que conduce al incremento de la demanda
de consultas ambulatorias en la región. Debido a la carencia de laboratorios de
Microbiología en los servicios de salud pública de la localidad, se desconoce
la verdadera etiología de estas infecciones, el comportamiento de los agentes
causales ante los antibióticos de primera opción para el tratamiento y los
factores de riesgo que contribuyen a la presencia de esta infección en la
población; condicionando el tratamiento empírico y favoreciendo la diseminación
de resistencia debido al uso no controlado de antibióticos de última
generación, todo lo que conlleva a un gasto superior al estimado para los
sistemas de salud.
En este contexto, se
ha llevado a cabo este estudio con la finalidad de determinar la frecuencia,
etiología, perfiles de susceptibilidad antimicrobiana y factores de riesgo
asociados con las infecciones urinarias en pacientes con diabetes tipo 2 de la
ciudad de Jipijapa, Ecuador, con el propósito de concretar una terapia eficaz y
oportuna.
Material y Método
Tipo y diseño de la investigación: la
investigación es de tipo descriptiva, observacional, no experimental,
retrospectiva, de corte transversal de prevalencia, correlacional y analítica
de cohorte (18).
Universo, Población y Muestra: el universo para la presente
investigación estuvo conformada por
los habitantes de la ciudad de Jipijapa, Ecuador. La población fue conformada
por pacientes de la ciudad que padecen diabetes mellitus tipo 2 (N=307). Se
realizó un muestreo aleatorio simple (MAS), obteniéndose un tamaño óptimo de
muestra de 108 pacientes ambulatorios con diagnóstico clínico presuntivo de infección
urinaria que cumplieron los criterios de inclusión, durante el periodo mayo
2016 a mayo 2017.
Criterios de inclusión: Pacientes diabéticos tipo 2, ambulatorios, mayores
de edad (> 18 años), de cualquier género, con diagnóstico clínico presuntivo
de infección urinaria, que firmaron el consentimiento informado para participar
en la investigación y cuyas muestras cumplían con las normas básicas de
aceptación para urocultivos.
Criterios de exclusión: Pacientes no
diabéticos, menores de edad, hospitalizados, sin diagnóstico de infección
urinaria que se atendieron en el área de salud; pacientes que no firmaron el
consentimiento informado y muestras que no cumplían las normas básicas de
aceptación para el estudio microbiológico (urocultivo).
Cultivo, aislamiento e identificación bacteriana: una
vez recibida la muestra, se procedió a inocular los medios agar sangre y agar
MacConkey mediante la técnica del asa calibraba. Después de 24 horas de
incubación a 35°C, se revisaron los medios de cultivo en busca de crecimiento y
se efectuó el contaje de unidades formadoras de colonias (UFC/ml). Se
consideraron como positivos, aquellos urocultivos con contajes > 105
UFC/ml. La identificación bacteriana se efectuó utilizando la tinción de
Gram, pruebas bioquímicas convencionales como citocromo-oxidasa y la galería
del sistema API-20E® (BioMérieux).
Para la
determinación de la susceptibilidad antimicrobiana se utilizó el método de
difusión en agar (Kirby & Bauer) utilizando discos de: ampicilina,
ampicilina/sulbactam, amoxicilina, cefalexina, cefuroxima,
trimetoprim/sulfametoxazol, gentamicina, amikacina, ácido nalidíxico, ciprofloxacina,
nitrofurantoina y fosfomicina, siguiendo los lineamientos del Instituto para la
Estandarización de Laboratorios Clínicos (CLSI) (19)
Recolección de la información: Se utilizó una encuesta para el
registro de la información de los pacientes en relación con la edad, género, uso
de sonda vesical, presencia de cálculos renales, actividad sexual, hábitos de
higiene personal y presencia de síntomas de infección urinaria (disuria,
urgencia miccional, aumento de la frecuencia miccional, dolor, sensación de
vaciamiento incompleto y fiebre o escalofríos).
Análisis estadístico: Las variables
cualitativas se resumieron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas
según su distribución, media y desviación estándar; las variables cualitativas
se compararon con ji cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según fuese
necesario. Se calculó el Odd radio (OR) y sus
respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Valores de p ≤ 0,05
fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis fueron
realizados usando el paquete estadístico IBM SPSS para Windows, versión 24.
Aspectos bioéticos: Este estudio fue aprobado por el comité de
ética de la institución participante. Todos los pacientes enrolados dieron su
consentimiento mediante un documento escrito. Las muestras estudiadas fueron
obtenidas bajo criterio médico. Las muestras y la información de los pacientes
fueron codificadas en acatamiento a las normas de Bioética Internacionales para
investigación, salvaguardando el
principio de confidencialidad (20).
Resultados
En 79 (73,15%) de
los pacientes estudiados, se detectó la presencia de infección urinaria;
mientras que 29 (26,85%) resultaron negativos.
En la Tabla 1, se presenta la distribución de la población estudiada según la edad del paciente. El rango de edades fue de 21-70 años, con una media de 46,58 y una desviación estándar de 13,41; siendo el grupo más prevalente, el de 30 a 39 años con el 28,70% del total y el grupo de menor frecuencia, el de 70 años o más, con el 2,78%. Se evidenció mayor frecuencia de infección urinaria en pacientes con edades entre 30 y 69 años con 70 casos (88,61%). No se encontró diferencia significativa en la frecuencia de infección urinaria de acuerdo con la edad del paciente (p>0,05).
Tabla 1. Distribución de la infección urinaria en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 de acuerdo al grupo etario. Jipijapa-Ecuador. Mayo 2016-Mayo 2017 (n=108)
Edad (años) |
Infección Urinaria |
Total |
X2 |
p |
||||
Positiva |
Negativa |
|||||||
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|||
20-29 |
7 |
8,86 |
4 |
13,79 |
11 |
10,19 |
7,69 |
0,174 |
30-39 |
19 |
24,05 |
12 |
41,38 |
31 |
28,70 |
||
40-49 |
18 |
22,78 |
6 |
20,69 |
24 |
22,22 |
||
50-59 |
14 |
17,72 |
5 |
17,24 |
19 |
17,59 |
||
60-69 |
19 |
24,05 |
1 |
3,45 |
20 |
18,52 |
||
>70 |
2 |
2,54 |
1 |
3,45 |
3 |
2,78 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
100,00 |
De la población estudiada, 65 pacientes (60,19%) pertenecían al género femenino y 43 (39,81%), al masculino. Del total de pacientes con infección urinaria, el 59,49% correspondió a pacientes femeninas y 40,51% a los hombres (Tabla 2); diferencias que no fueron estadísticamente significativas (p>0,05).
Tabla 2. Distribución de la
infección urinaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo al
género. Jipijapa-Ecuador. Mayo 2016-Mayo 2017 (n=108)
Género |
Infección
Urinaria |
Total |
X2 |
p |
||||
Positiva |
Negativa |
|||||||
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|||
Femenino |
47 |
59,49 |
18 |
62,07 |
65 |
60,19 |
0,06 |
0,809 |
Masculino |
32 |
40,51 |
11 |
37,93 |
43 |
39,81 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
100,00 |
En
relación con la etiología de la infección urinaria, el microorganismo más
frecuentemente aislado fue Escherichia
coli (78,48%); seguido de Candida sp.
10,13%; Proteus mirabilis 6,33% y Klebsiella pneumoniae 5,06% (Tabla 3).
Tabla 3. Etiología de la infección urinaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Jipijapa-Ecuador. Mayo 2016-Mayo 2107 (n=79)
Microorganismo |
No |
% |
Escherichia coli |
62 |
78,48 |
Candida sp. |
8 |
10,13 |
Proteus mirabilis |
5 |
6,33 |
Klebsiella pneumoniae |
4 |
5,06 |
Total |
79 |
100,00 |
Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana efectuadas a las enterobacterias uropatógenas, se muestran en la Tabla 4, registrándose un elevado porcentaje de resistencia a los β-lactámicos amoxicilina (78,87%) y cefalexina (71,83%). La resistencia fue moderada a trimetoprim/sulfametoxazol (38,03%); gentamicina (36,62%), amikacina (30,99%) y ampicilina (32,39%) y baja para ampicilina/sulbactam (19,72%), ciprofloxacina (14,08%) y nitrofurantoina (5,63%). No se observó resistencia a cefuroxima, ciprofloxacina y fosfomicina.
Tabla 4. Susceptibilidad
antimicrobiana de bacterias uropatógenas aisladas de pacientes con diabetes
mellitus tipo 2. Jipijapa-Ecuador. Mayo 2016-Mayo 2017
(n=71)
Antibiótico |
Sensible |
Intermedio |
Resistente |
|||
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
Ampicilina |
48 |
67,61 |
- |
- |
23 |
32,39 |
Amoxicilina |
14 |
19,72 |
1 |
1,41 |
56 |
78,87 |
Ampicilina/Sulbactam |
57 |
80,28 |
|
|
14 |
19,72 |
Cefalexina |
20 |
28,17 |
- |
- |
51 |
71,83 |
Cefuroxima |
71 |
100,00 |
- |
- |
- |
- |
Trimetoprim/Sulfametoxazol |
44 |
61,97 |
- |
- |
27 |
38,03 |
Ácido Nalidíxico |
61 |
85,92 |
- |
- |
10 |
14,08 |
Ciprofloxacina |
71 |
100,00 |
- |
- |
- |
- |
Amikacina |
49 |
69,01 |
- |
- |
22 |
30,99 |
Gentamicina |
45 |
63,38 |
- |
- |
26 |
36,62 |
Nitrofurantoina |
67 |
94,37 |
- |
- |
4 |
5,63 |
Fosfomicina |
71 |
100,00 |
- |
- |
- |
- |
La participación de la edad, género, uso de sonda vesical, presencia de cálculos renales, actividad sexual y hábitos de higiene personal fueron analizados como posibles factores asociados con la aparición de infección urinaria entre la población diabética estudiada (Tabla 5).
Tabla 5. Factores de riesgo asociados a infección urinaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Jipijapa-Ecuador. Mayo 2016-Mayo 2017 (n=108)
Factor de riesgo |
Infección Urinaria |
Total |
OR (IC 95%) |
p |
|||
Positiva |
Negativa |
||||||
No |
% |
No |
% |
||||
Edad |
0,21 (0,045-0,936) |
0,027 |
|||||
<60
años |
58 |
73,42 |
27 |
93,10 |
85 |
||
>60 años |
21 |
26,58 |
2 |
6,90 |
23 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
||
Género |
0,89 (0,374-2,152) |
0,809 |
|||||
Femenino |
47 |
59,49 |
18 |
62,07 |
65 |
||
Masculino |
32 |
40,51 |
11 |
37,93 |
43 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
||
Actividad
sexual |
1,38 (1,045-1,808) |
0,011* |
|||||
Presente |
25 |
31,65 |
17 |
58,62 |
42 |
||
Ausente |
54 |
68,35 |
12 |
41,38 |
67 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
||
Cálculos
renales |
8,02 (1,461-44,022) |
0,006* |
|||||
Presentes |
2 |
2,53 |
5 |
17,24 |
7 |
||
Ausentes |
77 |
97,47 |
24 |
82,76 |
101 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
||
Sonda
vesical |
0,53 (0,059-4,726) |
0,562 |
|||||
Presente |
5 |
6,24 |
1 |
3,45 |
6 |
||
Ausente |
74 |
93,67 |
28 |
96,55 |
102 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
||
Higiene
personal |
13,41 (3,740-8,147) |
0,000* |
|||||
Adecuada |
31 |
39,24 |
26 |
89,65 |
57 |
||
Inadecuada |
48 |
60,76 |
3 |
10,34 |
51 |
||
Total |
79 |
73,15 |
29 |
26,85 |
108 |
*: valor estadísticamente significativo (p < 0,05).
En el estudio se
dividió la población en 2 grupos sobre la base de la definición de adulto mayor
de la Organización Mundial de la salud (OMS) para países en vías de desarrollo:
menores y mayores de 60 años y, colocando como factor de riesgo a las edades de
60 años o más. Se observó que, aunque la frecuencia de infección urinaria fue
mayor en el grupo de < 60 años (73,42%); la cuantificación del riesgo no
mostró que la edad se comporte como factor predisponente: OR: 0,21 (IC 95%: 0,045-0,936), con un valor de p
>0,05 (Tabla 5). De igual manera, los resultados
obtenidos muestran que el género no constituye un factor de riesgo para la
presencia de infección urinaria en la población estudiada (p>0,05) (Tabla 5).
La cuantificación
del riesgo permitió establecer que la actividad sexual es un factor asociado al
desarrollo de infección urinaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2;
apreciándose que los individuos con una vida sexual activa poseen un riesgo 1,38
veces mayor de padecer infección urinaria que aquellos pacientes sexualmente
inactivos (IC 95%: 1,045-1,808). De igual manera, la higiene personal
inadecuada y la presencia de cálculos renales aparecen como factores de riesgo
asociados a la aparición de infección urinaria, con un OR de 13,41 (IC 95%:
3,740-48,147) para la higiene personal y un OR de 8,02 (IC 95%: 1,461-44,022)
para los cálculos renales, respectivamente. Para estos tres factores, el valor
de p fue estadísticamente significativo (p < 0,05) (Tabla 5).
Discusión
Se ha descrito que las infecciones del tracto
urinario son más comunes, más graves y de peor pronóstico en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 (11). En China, Ke y cols. (21), expresan un 11,20% de prevalencia en este tipo de
pacientes. Ribera y cols. (22) encontraron 13,78% de
pacientes diabéticos con infección urinaria en Alicante, España. González y cols.
(9) refieren 17,00% de prevalencia de infección urinaria en
México en esta población. En Cuenca (Ecuador), Pezantes
y Ruilova (10) detectaron un 37,30% de pacientes con
infección urinaria durante el año 2013; sin embargo, esta cifra es notoriamente
inferior a la detectada en esta investigación para la población diabética de
Jipijapa en Ecuador (2016-2017) (73,15%), lo cual evidencia que la prevalencia
de estas infecciones está en aumento.
Con respecto al género de los pacientes, el
mayor porcentaje de urocultivos positivos se presentó en el género femenino
(47/79=59,49%); mientras que el 40,51% de los casos, correspondió al género
masculino (32/79%). Estos resultados son coincidentes con los reportes de Pezantes y Cuilova (10)
quienes encontraron una mayor frecuencia de infecciones del tracto urinario en
mujeres que en hombres (44,40% versus 24,70%); no obstante, en dicho estudio,
las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas y esta
variable se asoció con infecciones de vías urinarias; mientras que, en la
presente investigación, estas diferencias no resultaron significativas
(p>0,05). Cuantitativamente, las mujeres presentan una mayor morbilidad debida
a infecciones urinarias, aspecto relacionado con diferencias anatómicas de la
uretra y favorecido por la proximidad de la zona perineal, lo que permite a las
bacterias intestinales ganar acceso a la pared vaginal y la mucosa uretral por
actividad física excesiva, actividad sexual o por movimientos pasivos reflejo
útero vesical (21-25).
Un estudio reciente
de Drekonja, y cols. (26) informó que,
entre veteranos masculinos, el factor predisponente más común para la aparición
de infecciones urinarias es la diabetes. No obstante, al igual que lo detectado
en esta investigación, Hirji y cols. (27)
encontraron que, en general, no existe una diferencia real entre hombres y
mujeres con diabetes mellitus tipo 2 en términos de la magnitud del riesgo de
infección urinaria (OR entre mujeres fue 1,53 [IC 95% 1,45-1,60] y entre los
hombres fue 1,49 [IC 95% 1,38-1,60]).
La evidencia de
varios estudios epidemiológicos sugiere que la presencia de bacteriuria
asintomática y la infección sintomática del tracto urinario son más comunes en mujeres
diabéticas que entre aquellas sin diabetes; además, una mayor duración de la
diabetes y un control glicémico inadecuado, aumentan el riesgo de bacteriuria
asintomática y disfunción de vejiga; así como también, contribuyen al
desarrollo de infección urinaria sintomática, pero los resultados de diferentes
estudios no han sido consistentes (23).
Otro factor
involucrado es la edad, obteniéndose frecuencias de 73,42% en menores de 60
años y 26,58% para los de 60 años o más. Estos resultados son superiores a los
reportes de González y cols. (9) quienes expresan una
prevalencia de 13,00% y 20,70% respectivamente, sin diferencias significativas.
Al-Rubeaan y cols. (28) y Turan y cols.
(29) tampoco encontraron asociación entre la infección
urinaria y la edad en pacientes diabéticos. El mismo resultado fue obtenido por
Renko y cols. (30), al realizar un
análisis multivariado ajustado en su metaanálisis.
Además de las graves
complicaciones que la diabetes genera en el organismo, existen algunas
enfermedades que pueden afectar a cualquier persona, para las cuales, los diabéticos
tienen mayor predisposición. Una de estas afecciones es la formación de
cálculos renales. Además, la situación puede complicarse si el cálculo se ubica
en determinados sitios donde obstruya el paso de la orina (retención urinaria)
lo cual incrementa el riesgo de sufrir infecciones urinarias. Debe recordarse
que, las infecciones urinarias son uno de los posibles motivos de descompensación
de la diabetes. Una investigación reciente en Estados Unidos estableció que las
personas con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de desarrollar cálculos
renales formados por ácido úrico, debido a las condiciones de acidez de su
orina. La mayor tendencia a formar estos cálculos podría estar relacionada con
la resistencia a la insulina que presentan los pacientes con diabetes tipo 2 (31-33).
La actividad sexual
se ha asociado con mayor riesgo de infección urinaria (34-38), observación que coincide con los hallazgos de esta
investigación. Sin embargo, Rivera y cols. (25) expresan en
sus resultados, que no existe una fuerte asociación entre estas variables,
aunque el riesgo de padecer infección urinaria es 3,22 veces mayor en mujeres sexualmente
activas en comparación con aquellas que manifiestan no tener actividad sexual. Algunos
autores indican que, en la mujer, el factor de riesgo más importante para
padecer infección urinaria no complicada es haber tenido relaciones sexuales
recientes; ya que, el coito favorece la colonización de vías urinarias por
microorganismos vulvo- perineales (1,21).
La frecuencia de las
relaciones sexuales (≥ 3 veces por semana) se ha asociado con una mayor
frecuencia de infecciones urinarias (33). El efecto mecánico
de las relaciones sexuales puede facilitar la entrada de cepas de E. coli en la uretra y la vejiga, alterar
la flora vaginal normal (con predominio de Lactobacillus)
y facilita la colonización de la vagina por E.
coli (36,37). En ocasiones, las cepas
uropatogénicas de E.
coli se adquieren por transmisión sexual (38). Estas
exposiciones, al facilitar la entrada de E.
coli en la vejiga, puede iniciar eventos que conducen a infección urinaria.
La etiología fue
similar al descrito por otros autores para este tipo de pacientes (9,10-12,14,16,22,23,27,29,39), según los cuales, las enterobacterias, particularmente E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis
son los microorganismos más frecuentemente aislados junto con las especies de Candida; ya que los hongos son más
prevalentes en la población diabética que la no diabética (38).
Las infecciones del
tracto urinario causadas por bacterias gramnegativas resistentes a los
antibióticos constituyen motivo de preocupación debido a las opciones
terapéuticas limitadas. El incremento en las tasas de resistencia a los
antibióticos requiere el uso racional de los antibióticos mediante la
aplicación de principios de administración de antimicrobianos. El conocimiento
de los patógenos causantes comunes de las infecciones urinarias, incluyendo los
patrones locales de susceptibilidad, son esenciales para determinar la terapia
apropiada (15).
Al comparar los
porcentajes de resistencia antimicrobiana encontrados en las enterobacterias uropatógenas con los reportados por Ke y cols. (22) y Aykhan y cols. (40),
se evidencia que las cepas ecuatorianas son, fenotípicamente, menos resistentes
a los antibióticos que las aisladas en China y Turquía, respectivamente;
observándose en China, porcentajes de resistencia a betalactámicos para K. pneumoniae y E. coli que oscilan entre 16,71% y 100,00%, con total sensibilidad
al meropenem. Para las quinolonas, los valores reportados son 33,33% y 49,30%
de resistencia en K. pneumoniae y E. coli, respectivamente. En relación
con los aminoglicósidos (gentamicina y amikacina), la
resistencia observada fue de 8,30% y
34,30%, respectivamente, en ambas
especies (22). Por otra parte, en Turquía, se expresan porcentajes de
resistencia a los betalactámicos en E.
coli, que alcanzan un 62,06%.
Para trimetoprim/ sulfametoxazol, la resistencia manifestada fue de 47,83%;
para gentamicina y amikacina fue de 17,46% y 5,85%, respectivamente y para
ciprofloxacina fue de 30,98%.
Según Bader y cols. (15), las terapias
empíricas de primera línea recomendadas para las infecciones urinarias no
complicadas son nitrofurantoina o una dosis única de fosfomicina trometamina. Las opciones de segunda línea incluyen:
fluoroquinolonas y β-lactámicos, como amoxicilina-ácido clavulánico. Las
opciones actuales de tratamiento para las infecciones urinarias por organismos
productores de AmpC-β-lactamasa incluyen: fosfomicina, nitrofurantoina,
fluoroquinolonas, cefepime, piperacilina-tazobactam y carbapenemes. Además, para
infecciones urinarias debidas a enterobacterias productoras de BLEE, son de
utilidad: nitrofurantoina, fosfomicina, fluoroquinolonas, cefoxitina,
piperacilina-tazobactam, carbapenemes, ceftazidima-avibactam,
ceftolozano-tazobactam y aminoglucósidos. Con base en
los resultados de identificación y susceptibilidad, los carbapenémicos pueden
usarse para tratar las infecciones leves a moderadas causadas por enterobacterias
BLEE positivas; mientras que para las provocadas por cepas resistentes a los
carbapenemes, se puede utilizar: ceftazidima-avibactam,
colistina, polimixina B, fosfomicina, aztreonam, aminoglucósidos y tigeciclina.
Cabe destacar que, el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de
las infecciones urinarias debe restringirse debido al aumento de las tasas de
resistencia. Los aminoglucósidos, colistina y tigeciclina se consideran
alternativas en el entorno de infecciones por bacterias Gramnegativas multidrogo-resistentes, en pacientes con opciones
terapéuticas limitadas.
Los resultados
obtenidos permiten concluir que en la localidad de Jipijapa (Ecuador) existe
una elevada frecuencia de infecciones urinarias en los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2, siendo E. coli, el principal
agente causal. Los mayores porcentajes de resistencia se observaron para los
antibióticos betalactámicos: amoxicilina y cefalexina. Los malos hábitos de
higiene, la presencia de cálculos renales y una vida sexual activa resultaron
factores de riesgo para las infecciones urinarias. Tomando en consideración la
resistencia detectada en las cepas de enterobacterias productoras de infección
urinaria puede afirmarse que, los antibióticos de primera línea
(nitrofurantoina y fosfomicina) y los de segunda opción (fluoroquinolonas y
algunos betalactámicos) todavía representan una alternativa de utilidad en la
quimioterapia de las infecciones urinarias no complicadas en pacientes
diabéticos; no obstante, deben establecerse y mantenerse políticas de diagnóstico
microbiológico y de vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana a fin de
controlar la aparición de cepas resistentes y su diseminación en la población
susceptible.
Referencias Bibliográficas