Artículo Original
Bacteriología
Kasmera 49(1):e49132301, Enero-Junio,
2021
P-ISSN
0075-5222 E-ISSN 2477-9628
https://doi.org/10.5281/zenodo.4717718
Perfiles
de resistencia a fluoroquinolonas en cocos Gram positivos de importancia
clínica
Fluoroquinolone’s
resistance profiles in Gram-positive cocci of clinical importance
Castro-Jalca Jazmín (Autora
de Correspondencia). https://orcid.org/0000-0001-7593-8552.
Universidad Estatal del Sur de Manabí. Facultad de Ciencias de la Salud.
Departamento de Ciencias Biológicas. Cátedra Hematología Clínica.
Jipijapa-Manabí. Ecuador. Dirección Postal: Ciudadela Los Ceibos,
Jipijapa-Manabí. Ecuador.
Código Postal: 130650. Telefono: +593987843691. E-mail: jazmin.castro@unesum.edu.ec
Castellano-González, Maribel
Josefina (Autora de Correspondencia). https://orcid.org/0000-0002-1992-8349.
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis.
Departamento de Microbiología. Cátedra de Bacteriología General.
Maracaibo-Zulia. Venezuela. Dirección Postal: Calle 65 con final de Avenida 19.
Edificio Ciencia y Salud. Planta Baja. Laboratorio de Bacteriología.
Universidad del Zulia. Maracaibo-Zulia. Venezuela. Teléfonos: +58-261-7933013,
+58-414-6545914. E-mail: mjcastellanog@gmail.com.
https://www.researchgate.net/profile/Maribel_Castellano3
Ocando Chávez, José Daniel. https://orcid.org/0000-0001-6693-8243.
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis.
Departamento de Microbiología. Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: jose.ocando20@hotmail.com
Serrano Azuaje, Anyimar
Carolina. https://orcid.org/0000-0003-2662-8122.
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis.
Departamento de Microbiología. Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: anyi_serrano@hotmail.com
Sandoval-Castellano Isabelle
Virginia. https://orcid.org/0000-0002-4296-0523.
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina.
Maracaibo-Zulia. Venezuela. E-mail: savirsandocast@gmail.com
Resumen
Para evaluar la resistencia a fluoroquinolonas en aislamientos clínicos de
cocos grampositivos se revisaron los resultados de los cultivos procesados en
el Centro de Referencia Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital
Universitario de Maracaibo, durante el periodo enero 2011-diciembre 2015. Los
datos fueron analizados mediante el software WHONET™ (versión 5,6) y el IBM®
SPSS® Statistics para Windows, (versión 25). Se encontró una frecuencia de 29,70% para los
cocos grampositivos (9.292 cepas), correspondiendo el 76,18% de los
aislamientos al género Staphylococcus (7.072); 15,30% a Enterococcus
(1.422) y 8,59% a Streptococcus (798). Para Staphylococcus, la
resistencia fue mayor en cepas resistentes a meticilina. Las tasas de
resistencia más elevadas se detectaron en los enterococos, especialmente en Enterococcus
faecium resistente a vancomicina. No se detectó
resistencia a fluoroquinolonas en las cepas de Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina. Los estreptococos,
incluyendo Streptococcus pneumoniae, se mostraron, mayormente, sensibles
a las fluoroquinolonas. La mayoría de las cepas de estafilococos y enterococos;
presentó, resistencia cruzada a todas las fluoroquinolonas probadas. La
distribución de la resistencia a las fluoroquinolonas por año de estudio en
cada género bacteriano fue diferente. La resistencia a las fluoroquinolonas
muestra una tendencia creciente en los tres géneros de cocos grampositivos
evaluados.
Palabras claves: fluoroquinolonas, cocos Gram positivos, resistencia
a antibióticos, Staphylococcus,
Enterococcus, Streptococcus.
Abstract
To evaluate the
resistance to fluoroquinolones in clinical isolates of Gram-positive cocci
records of processed culture al the Bacteriological Reference Center of the
Autonomous Service University Hospital of Maracaibo during the period January
2011-December 2015, were reviewed. The data was analyzed using WHONET™ software
(version 5.6) and IBM® SPSS® Statistics for Windows (version 25). A frequency
of 29.70% was found for Gram-positive cocci (9,292 strains), with 76.18% of
isolates corresponding to the genus Staphylococcus (7,072); 15.30% to Enterococcus
(1422) and 8.59% to Streptococcus (798). For Staphylococcus,
resistance was higher in methicillin-resistant strains. The highest resistance
rates were detected in enterococci, especially vancomycin-resistant Enterococcus
faecium. No resistance to fluoroquinolones was detected in
vancomycin-resistant Enterococcus faecalis strains. Streptococci,
including Streptococcus pneumoniae, were mostly sensitive to
fluoroquinolones. Most strains of staphylococci and enterococci; presented
cross resistance to all tested fluoroquinolones. The distribution of resistance
to fluoroquinolones per year of study in each bacterial genus was different.
Resistance to fluoroquinolones shows an increasing trend in the three genera of
Gram-positive cocci evaluated.
Keywords: fluoroquinolones, Gram-positive cocci, resistance to antibiotics, Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus.
Recibido: 30/05/2020 | Aceptado: 11/07/2020 | Publicado: 10/05/2021
Como Citar: Castellano-González MJ, Ocando-Chávez
JD, Serrano-Azuaje AC. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en cocos Gram
positivos de importancia clínica. Kasmera. 2021;49(1):e49132301. doi: 10.5281/zenodo.4717718
Introducción
Las
quinolonas son un grupo de antibacterianos sintéticos con gran relevancia
clínica, siendo una de las clases de agentes antimicrobianos prescritos con
mayor frecuencia en el mundo (1). El mecanismo de acción específico de las
quinolonas es interferir en la síntesis del ADN, conduciendo a muerte celular
bacteriana mediante fragmentación cromosómica. Penetran la pared celular a
través de porinas, inhibiendo directamente la replicación bacteriana al
interactuar con dos enzimas; ADN girasa (proteína tetramérica
compuesta por dos pares de subunidades A y B, codificadas por los genes GyrA y GyrB) y la topoisomerasa
IV (proteína tetramérica compuesta por dos pares de
subunidades A y B, codificados por los genes ParC y ParE), las cuales son necesarias para el superenrollamiento
del ADN. Específicamente, la ADN girasa es el blanco primario en bacterias Gram
negativas; mientras que, la topoisomerasa IV lo es en bacterias Gram positivas.
Algunas quinolonas con espectro de actividad y potencia mejorada, parecen tener
como blanco ambas enzimas (1-4).
Inicialmente,
las quinolonas se usaban, principalmente, en el tratamiento de infecciones por
bacterias Gram negativas; pero posteriormente, se modificaron para mejorar sus
propiedades farmacocinéticas y ampliar su espectro antibacteriano, volviéndose
eficaces contra una gran variedad de patógenos Gram negativos y Gram positivos (1-3).
El compuesto
fundador y prototipo de las quinolonas, el ácido nalidíxico, se introdujo en el
uso clínico en 1962 para tratar infecciones urinarias no complicadas y puede
considerarse como la primera generación de este grupo de antibióticos (5-7). Sin embargo, las quinolonas solo
se convirtieron en una clase de fármaco ampliamente utilizada en la década de
1980 con el desarrollo de una segunda generación de compuestos, las
fluoroquinolonas (FQ), que mostraron una actividad considerablemente
optimizada, una mayor penetración en bacterias Gram positivas y propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas mejoradas (2-6). Las modificaciones más
importantes a la estructura de las quinolonas fueron la introducción de un
flúor en la sexta posición y un sustituyente principal en la posición siete del
anillo. El primer representante de esta generación fue norfloxacina; sin
embargo, ciprofloxacina fue la primera FQ que demostró actividad significativa
fuera del tracto urinario (2-6).
Después de
casi tres décadas de uso clínico, ciprofloxacina sigue siendo uno de los
fármacos antimicrobianos prescritos con más frecuencia, que figura en la lista
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un medicamento esencial y un
antibiótico críticamente importante (8,9). El éxito clínico de
ciprofloxacina llevó al desarrollo de una colección de FQ de nueva generación
(levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina,
etc.) con un espectro de actividad y características farmacocinéticas aún más
amplio y diferente (2-5).
Debido a su
potencia, amplio espectro de actividad, biodisponibilidad oral y, en general,
un buen perfil de seguridad, las FQ se han utilizado ampliamente para múltiples
indicaciones clínicas en todo el mundo (3,7,10), siendo empleadas en el
tratamiento de infecciones urinarias, infecciones del tracto respiratorio (p.
Ej. neumonía nosocomial adquirida en la comunidad, bronquitis crónica y
tuberculosis), infecciones de la piel y tejidos blandos, infecciones óseas y
articulares, infecciones intraabdominales e infecciones de transmisión sexual,
entre otros (2,3,7).
Debido al uso
extensivo de estos antibióticos en medicina humana y veterinaria, y a pesar de
las pautas de prescripción que ahora recomiendan reservar su uso, el número de
cepas resistentes a FQ está aumentando constantemente, observándose en todas
las especies tratadas con esta clase de antimicrobianos. Aunque todavía
clínicamente valiosas, su uso se ha visto comprometido por la aparición de
resistencia, que tiene serias implicaciones en algunos entornos clínicos (11-13).
Varias
especies de cocos Gram positivos pertenecientes a los géneros Staphylococcus,
Enterococcus y Streptococcus representan algunos de los principales
patógenos nosocomiales o comunitarios que causan infecciones graves, con una
importante morbilidad y mortalidad asociada (14). La resistencia a FQ en cocos
Gram positivos se debe, principalmente, a mutaciones en las regiones
determinantes de resistencia a quinolonas (QRDR) tanto de la ADN topoisomerasa
IV (ParC y ParE) que es la
diana primaria, como de la ADN girasa (GyrA y GyrB) que es la diana secundaria (1-3). También puede obedecer a una
disminución en la acumulación intracelular del antibiótico por alteración de la
permeabilidad celular o un incremento de la expresión de las bombas de
exclusión (como NorA). Más recientemente, se ha
descrito en Enterococcus faecalis, la
presencia del gen qnr (cuyo producto protege la ADN
girasa de la inhibición por FQ), mecanismo que, anteriormente, solo se había en
bacterias Gram negativas (1-4).
En los
últimos años, la resistencia a las FQ en cocos Gram positivos se ha
incrementado, habiéndose descrito alta prevalencia de resistencia en América y
Asia, con un alto índice de fenotipos multi-drogo-resistentes
(MDR) (15). Las infecciones causadas por
bacterias grampositivas MDR, representan una gran carga de salud pública, no
solo en términos de morbilidad y mortalidad, sino también, por el incremento
del gasto en el manejo del paciente y la implementación de medidas de control
de infección (16); por lo que el monitoreo de la
resistencia debe ser reforzado a fin de orientar el uso racional de estos
agentes en la clínica y prevenir la diseminación de la resistencia bacteriana (15). Los principales problemas de
resistencia antimicrobiana en cocos grampositivos incluyen a Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus resistentes a
vancomicina (ERV) y Streptococcus pneumoniae no susceptible a penicilina
(14).
En este contexto, la presente investigación tuvo como objetivo principal
evaluar la resistencia a seis FQ en cocos Gram positivos de importancia clínica
aislados de muestras de pacientes atendidos en el Centro de Referencia
Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo
(Venezuela), durante un periodo de cinco años (enero 2011 a diciembre 2015).
Métodos
Tipo y diseño de investigación: la presente
investigación es cuantitativa, descriptiva, observacional, no experimental, de
campo, transversal y retrospectiva (16).
Población y muestra: la población
para la presente investigación estuvo representada por la totalidad de
pacientes a partir de cuyos cultivos se logró el aislamiento de cocos
grampositivos durante el periodo de estudio (N=9.200). La muestra estuvo
conformada por todas las cepas de cocos grampositivos de importancia clínica
aisladas de muestras de pacientes atendidos en el mencionado Centro de
Referencia Bacteriológica durante el periodo de estudio (n=9.292).
Criterios de inclusión y
exclusión: durante el periodo de estudio, se incluyeron todas las cepas de cocos
grampositivos de interés clínico aisladas, independientemente de su procedencia
biológica y paciente de origen, excluyéndose todos los
aislamientos bacterianos obtenidos no correspondientes a los microorganismos de
interés.
Aislamiento, identificación y
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana: las cepas fueron aisladas, por el
personal del referido centro, siguiendo la metodología convencional para el
cultivo de muestras clínicas. A este fin, se inocularon en los medios de
cultivo habituales de acuerdo al origen de la muestra e incubadas
apropiadamente. De las colonias compatibles con alguno de los microorganismos
de interés, se realizó una coloración de Gram para visualizar los cocos
grampositivos dispuestos, principalmente, en pares, cadenas o racimos, según el
género.
Para la identificación de especie se
utilizó el sistema automatizado VITEK® (BioMérieux),
empleando tarjetas GPI (por sus siglas en inglés, Gram Positive Identification). Además, se efectuaron pruebas bioquímicas
manuales como coagulasa y catalasa cuando fue necesario.
La determinación de la susceptibilidad
antimicrobiana, se realizó por el método de difusión en agar (Kirby & Baüer), siguiendo los
lineamientos del Instituto para la Estandarización de Laboratorios Clínicos
(CLSI) (17). Las FQ evaluadas fueron:
ciprofloxacina (CIP, 5µg), levofloxacina (LVX, 5µg),
lomefloxacina (LOM, 10µg), norfloxacina (NOR, 10µg), ofloxacina (OFX, 5µg) y moxifloxacina (MFX, 5µg).
Para la antibiotipia
(determinación de los fenotipos o perfiles de resistencia a FQ, cepas
resistentes e intermedias fueron tratadas de manera indistinta. Aislamientos
con resistencia, al menos, a un (1) agente antimicrobiano fueron
considerados de un fenotipo distinto a aquellos completamente susceptibles.
Para el control de calidad de las
pruebas de susceptibilidad, se utilizaron las cepas: S. aureus ATCC®
29213 sensible a meticilina y S. aureus ATCC® 4330 resistente a
meticilina; E. faecalis ATCC® 29212, sensible
a vancomicina; E. faecalis ATCC® 51299,
resistente a vancomicina y S. pneumoniae ATCC® 49619, intermedia a
penicilina.
Técnica de recolección de datos: se revisaron
los registros de los resultados de todos los cultivos procesados en el centro
de salud durante el periodo de estudio. La información necesaria (género y
especie del microorganismo aislado y perfil de susceptibilidad a las FQ) fue
registrada en un formulario previamente elaborado con este fin.
Análisis estadístico: en el laboratorio,
los resultados de los cultivos fueron almacenados con el empleo del programa
WHONETTM, versión 5,6 (World Health Organization, WHO), el
cual fue utilizado para acceder a la información y poder determinar la
frecuencia relativa de aislamiento de los diferentes cocos grampositivos de
importancia clínica y los porcentajes de resistencia y sensibilidad a las FQ
evaluadas. El programa utilizado es un software gratuito desarrollado por el
Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la
Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos a partir de las bases de
datos generadas por los Laboratorios de Microbiología.
La distribución de los microorganismos
evaluados por género y especie, así como también los resultados de las pruebas
de susceptibilidad antimicrobiana se presentan por distribuciones de
frecuencia. Usando el programa IBM® SPSS® Statistics para Windows, versión 25, se contrastaron los
porcentajes encontrados, mediante las pruebas de chi cuadrado o prueba exacta
de Fisher, según fuese conveniente. Para la resistencia, se determinó el
Intervalo de Confianza del 95% (%R 95% IC). Adicionalmente, la prueba de Kruskall-Wallis para k muestras independientes
permitió comparar los porcentajes de resistencia a las diferentes FQ por año en
los tres grupos de cocos grampositivos. Para todas las pruebas estadísticas se
utilizó una significancia de 95% (a = 0,05).
Aspectos bioéticos: por tratarse de un estudio
retrospectivo, no fue necesario obtener el consentimiento escrito de los
pacientes; pero si se solicitó la autorización del Comité de Ética del Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo para llevar a cabo la
investigación. Acorde a la normativa bioética internacional vigente, la
información de los pacientes fue totalmente codificada para salvaguardar el
principio de confidencialidad (18).
Resultados
Frecuencia de los cocos Gram positivos en los
cultivos: durante
el periodo de estudio se procesaron en la institución 36.156 muestras clínicas
para cultivo bacteriológico, a partir de las cuales se aislaron 9.292 cepas de
cocos Gram positivos de importancia clínica, equivalentes a una positividad de
25,70% para estos microorganismos en la institución. Del total de aislamientos,
un 76,18% correspondieron al género Staphylococcus (n=7.072); 15,30% a Enterococcus
(n=1.422) y 8,59% a Streptococcus (n=798), evidenciándose predominio de S.
aureus con 4.438 cepas que corresponden al 46,78% del total, seguido de Staphylococcus
epidermidis con 1.158 cepas (12,46%) y, en tercer
lugar, E. faecalis con 747 cepas que equivalen
a un 8,04% del total de aislamientos analizados. Entre los estreptococos, la
especie más frecuente fue Streptococcus agalactiae
con 276 aislamientos que representan un 2,97% de la totalidad de cepas
estudiadas.
Distribución de los cocos Gram positivos por Género
y Especie: la distribución por especie de los aislamientos correspondientes a los
géneros Staphylococcus, Enterococcus y Streptococcus, en orden de frecuencia,
se presenta en las Tablas 1, 2 y 3, respectivamente.
Tabla 1. Staphylococcus. Distribución por Especie. CRB-SAHUM.
Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=7.072)
|
Especie |
Número de aislamientos |
% |
|
S. aureus ss.
aureus |
4.348 |
61,46 |
|
S. epidermidis |
1.158 |
16,37 |
|
S. haemolyticus |
490 |
6,93 |
|
S. hominis
ss. hominis |
447 |
6,32 |
|
SCN |
406 |
5,74 |
|
S. capitis ss. capitis |
71 |
1,00 |
|
S. warneri |
49 |
0,69 |
|
S. cohnii ss. urealyticum |
26 |
0,37 |
|
S. saprophyticus ss. saprophyticus |
23 |
0,33 |
|
S. sciuri ss. sciuri |
14 |
0,20 |
|
S. intermedius |
9 |
0,13 |
|
S. sciuri ss. lentus |
7 |
0,10 |
|
S. xylosus |
6 |
0,08 |
|
S. auricularis |
5 |
0,07 |
|
S. cohnii ss. cohnii |
5 |
0,07 |
|
S. lugdunensis |
4 |
0,06 |
|
S. simulans |
3 |
0,04 |
|
S. kloosii |
2 |
0,03 |
|
S. schleiferi ss. schleiferi |
1 |
0,01 |
|
TOTAL |
7.072 |
100,00 |
SCN: estafilococos
coagulasa negativa
Tabla 2. Enterococcus. Distribución por especie. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia.
Enero 2011-Diciembre 2015 (n=1.422)
|
Especie |
Número de aislamientos |
% |
|
E. faecalis |
749 |
52,68 |
|
E. faecium |
586 |
41,21 |
|
E. avium |
33 |
2,32 |
|
E. gallinarum |
26 |
1,83 |
|
E. raffinosus |
8 |
0,56 |
|
E. casseliflavus |
6 |
0,42 |
|
E. hirae |
6 |
0,42 |
|
Enterococcus sp. |
5 |
0,35 |
|
E. durans |
3 |
0,21 |
|
TOTAL |
1.422 |
100,00 |
Tabla 3. Streptococcus. Distribución por especie. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia.
Enero 2011- Diciembre 2015 (n=798)
|
Especie |
Número de aislamientos |
% |
|
S. agalactiae |
276 |
34,59 |
|
S. pneumoniae |
222 |
27,81 |
|
S. pyogenes |
94 |
11,76 |
|
S. mitis |
43 |
5,39 |
|
S. viridans, a-hemolíticos |
40 |
5,01 |
|
S. anginosus |
24 |
3,01 |
|
S. β-hemolítico Grupo G |
23 |
2,88 |
|
S. dysgalactiae ss. equisimilis |
15 |
1,88 |
|
S. sanguinis |
15 |
1,88 |
|
S. constellatus |
10 |
1,25 |
|
Streptococcus sp. |
6 |
0,76 |
|
S. β-hemolítico no (A, B, C, E o G) |
6 |
0,75 |
|
S. bovis |
4 |
0,5 |
|
S. β-hemolítico
Grupo D (no enterococo) |
3 |
0,38 |
|
S. equinus |
2 |
0,25 |
|
S. gordonii |
2 |
0,25 |
|
S. intermedius |
2 |
0,25 |
|
S. equi ss. equi |
2 |
0,25 |
|
S. mutans |
2 |
0,25 |
|
S. β-hemolítico Grupo E |
2 |
0,25 |
|
S. alactolyticus |
1 |
0,13 |
|
S. equi ss. zooepidemicus |
1 |
0,13 |
|
S. parasanguinis |
1 |
0,13 |
|
S. uberis |
1 |
0,13 |
|
S. β-hemolítico Grupo C |
1 |
0,13 |
|
TOTAL |
798 |
100,00 |
Para los estafilococos, la
especie más prevalente fue S. aureus (61,46%); correspondiendo el 38,54%
de los aislamientos a las especies coagulasa negativa (SCN). Entre estas, las
más frecuentes fueron: S. epidermidis (16,37%)
y S. haemolyticus (6,93%).
Por su
parte, E. faecalis fue la especie más
comúnmente detectada del género Enterococcus (52,68%), seguida de E. faecium(41,21%)
y E. avium (2,32%).
En
relación a los estreptococos, S. agalactiae
(34,59%), S. pneumoniae (27,81%) y S. pyogenes
(11,76%) fueron las especies predominantes.
Cabe
destacar que en 406 aislamientos de SCN, 5 de enterococos y 6 de estreptococos,
que representan un 4,49% del total de cepas analizadas, no se logró la
identificación hasta el nivel de especie, por lo cual fueron reportados como
SCN, Enterococcus sp. y Streptococcus sp., respectivamente.
Resistencia a FQ en
Staphylococcus: la resistencia global a las FQ entre los miembros del género Staphylococcus en conjunto, osciló entre
19,70% para OFX hasta un máximo de 37,70% para LOM. Entre las cepas resistentes
a meticilina, la menor tasa de resistencia correspondió a OFX (26,80%), seguida
de MFX (29,30%); mientras que, para las otras FQ, la resistencia fue >
30,00%. Entre las cepas de estafilococos sensibles a meticilina, la resistencia
a las FQ fue notoriamente menor (< 10,80%) (Datos no mostrados).
En S. aureus, la resistencia a FQ osciló
entre 75,40% (MFX) y 20,40% (LVX). Para SARM, el orden de frecuencia de la
resistencia a FQ fue: MFX (79,60%); LOM (30,90%); NOR (30,40%); CIP (27,30%) y
LVX (26,20%) Por su parte, las cepas de SASM mostraron porcentajes mucho más
bajos de resistencia a este grupo de antibióticos (< 6,00%), a excepción de
MFX (50,00%); siendo mayor la resistencia a LOM y CIP (5,50% y 5,00%,
respectivamente); NOR (4,70%) y LVX (4,50%). Para los estafilococos no se
evaluó OFX. Las diferencias encontradas en la susceptibilidad a las FQ entre
cepas SARM y SASM fueron estadísticamente significativas (p ≤ 0,05) (Tabla 4)
Tabla 4. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas en Staphylococcus, distribución
por grupo. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre
2015 (n=9292)
|
Microorganismo |
Antibiótico |
Punto de corte (mm) |
Número de. cepas probadas |
%R |
%I |
%S |
|
|
S.
aureus (n=4.348) |
CIP |
16 - 20 |
2.812 |
19,90 |
1,50 |
78,60 |
18,40-21,40 |
|
LOM |
19 - 21 |
1.130 |
22,80 |
1,50 |
75,70 |
20,40-25,40 |
|
|
LVX |
16 - 18 |
2.986 |
13,50 |
6,90 |
79,60 |
12,30-14,80 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
1.114 |
23,00 |
0,90 |
76,10 |
20,60-25,60 |
|
|
OFX |
15 - 17 |
1 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-94,50 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
57 |
75,40 |
0 |
24,60 |
61,90-85,40 |
|
|
SARM (n=3.075) |
CIP |
16 - 20 |
2.062 |
25,70 |
1,60 |
72,60 |
23,80-27,70 |
|
LOM |
19 - 21 |
773 |
29,20 |
1,70 |
69,10 |
26,00-32,60 |
|
|
LVX |
16 - 18 |
2.173 |
17,40 |
8,80 |
73,70 |
15,80-19,10 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
860 |
29,70 |
0,70 |
69,60 |
26,50-33,10 |
|
|
OFX |
15 - 17 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
MFX |
21 - 23 |
49 |
79,60 |
0 |
20,40 |
65,20-89,30 |
|
|
SASM (n=1.273) |
CIP |
16 - 20 |
750 |
3,90 |
1,10 |
95,00 |
2,70-5,60 |
|
LOM |
19 - 21 |
357 |
3,90 |
1,60 |
94,50 |
2,00-7,30 |
|
|
LVX |
16 - 18 |
813 |
2,70 |
1,80 |
95,60 |
1,70-4,20 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
254 |
3,10 |
1,60 |
95,30 |
1,40-6,30 |
|
|
OFX |
15 - 17 |
1 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-94,50 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
8 |
50,00 |
0 |
50,00 |
17,40-82,60 |
|
|
SCN (n=2.724) |
CIP |
16 - 20 |
578 |
48,10 |
4,00 |
47,90 |
44,00-52,30 |
|
LOM |
19 - 21 |
760 |
64,20 |
0,40 |
35,40 |
60,70-67,60 |
|
|
LVX |
16 - 18 |
608 |
37,00 |
13,00 |
50,00 |
33,20-41,00 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
758 |
60,90 |
3,80 |
35,20 |
57,30-64,40 |
|
|
OFX |
15 - 17 |
29 |
100,00 |
0 |
0 |
5,50-100,00 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
32 |
93,80 |
3,10 |
3,10 |
77,80-98,90 |
|
|
SCNRM (n=2.449) |
CIP |
16 - 20 |
496 |
52,40 |
4,40 |
43,10 |
47,90-56,90 |
|
LOM |
19 - 21 |
446 |
67,50 |
0,40 |
32,10 |
61,20-73,20 |
|
|
LVX |
16 - 18 |
519 |
39,70 |
15,00 |
45,30 |
35,50-44,10 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
448 |
63,70 |
4,40 |
31,90 |
57,30-69,60 |
|
|
OFX |
15 - 17 |
29 |
100,00 |
0 |
0 |
5,50-100,00 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
29 |
93,10 |
3,40 |
3,40 |
75,80-98,80 |
|
|
SCNSM (n=275) |
CIP |
16 - 20 |
82 |
18,40 |
0 |
81,60 |
10,80-29,30 |
|
LOM |
19 - 21 |
314 |
22,20 |
0 |
77,80 |
9,40-42,70 |
|
|
LVX |
16 - 18 |
89 |
17,10 |
1,20 |
81,70 |
10,00-27,40 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
310 |
17,90 |
3,60 |
78,60 |
6,80-37,60 |
|
|
OFX |
15 - 17 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
MFX |
21 - 23 |
3 |
100,00 |
0 |
0 |
19,80-100,00 |
%R: porcentaje de resistencia; %I: porcentaje de resistencia intermedia;
%S: porcentaje de sensibilidad; %R 95% IC: intervalo de confianza del 95% para
el porcentaje de resistencia; SARM: S.
aureus resistente a meticilina; SASM: S.
aureus sensible a meticilina; SCNRM: Staphylococcus
coagulasa negativa resistentes a meticilina; SCNSM: Staphylococcus coagulasa negativa sensibles a meticilina; CIP:
ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX:
ofloxacina; MFX: moxifloxacina.
Para
los SCN, la resistencia observada a todas las FQ tuvo un rango de 37,00% a
100,00%. Entre las cepas de SCN resistentes a meticilina (SCNRM), la
resistencia a OFX fue total (100,00%), seguida de MFX 96,50%; NOR 68,10%; LOM
67,90%; CIP 56,80% y LVX 54,10%. En las cepas de SCN sensibles a meticilina
(SCNSM), la resistencia observada fue menor que en las cepas SCNRM. El primer
lugar de resistencia correspondió a MFX (100,00%); mientras que, para el resto
de las FQ evaluadas, la resistencia fue < 22,20%. Las diferencias
encontradas en la susceptibilidad a las FQ entre cepas SCNRM y SCNSM resultaron
estadísticamente significativas (p ≤ 0,05) (Tabla 4).
Perfiles de
Resistencia a FQ en Staphylococcus: la Tabla 5 expresa los perfiles de resistencia antimicrobiana a las FQ en especies de
estafilococos, obteniéndose 31
antibiotipos diferentes. El 79,02% de los
aislamientos (5.587 cepas) se mostró completamente sensible; 2,96% (210 cepas)
resultó resistente a una sola FQ; 10,12% (703 cepas) expresó resistencia a dos;
0,79% (56 cepas) fue resistente a tres; 3,47% (247 cepas) manifestó resistencia
a cuatro; 0,65% (46 cepas) evidenció resistencia a cinco y 2,99% (211 cepas)
presentó resistencia a todas las FQ probadas. El 17,11% de los aislamientos
(744 cepas) de S. aureus expresó
resistencia a las FQ.
Tabla 5. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en Staphylococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia.
Enero 2011-Diciembre 2015 (n=7.072)
|
Perfil |
Perfil de resistencia |
Número de aislamientos |
% |
|
1 |
NINGUNO |
5587 |
79,02 |
|
2 |
MFX |
13 |
0,18 |
|
3 |
LVX |
53 |
0,75 |
|
4 |
OFX |
2 |
0,03 |
|
5 |
LOM |
92 |
1,30 |
|
6 |
CIP |
44 |
0,62 |
|
7 |
NOR |
6 |
0,08 |
|
8 |
LOM-MFX |
3 |
0,04 |
|
9 |
LOM-LVX |
8 |
0,11 |
|
10 |
LOM-OFX |
2 |
0,03 |
|
11 |
CIP-MFX |
2 |
0,03 |
|
12 |
CIP-LOM |
12 |
0,17 |
|
13 |
NOR-LOM |
328 |
4,64 |
|
14 |
CIP-LVX |
360 |
5,10 |
|
15 |
CIP-LVX-MFX |
12 |
0,17 |
|
16 |
CIP-LOM-LVX |
9 |
0,13 |
|
17 |
NOR-LOM-LVX |
8 |
0,11 |
|
18 |
NOR-CIP-LOM |
24 |
0,34 |
|
19 |
NOR-CIP-LVX |
3 |
0,04 |
|
20 |
NOR-CIP-OFX-LVX |
1 |
0,01 |
|
21 |
CIP-LOM-LVX-MFX |
1 |
0,01 |
|
22 |
NOR-CIP-LOM-LVX |
240 |
3,39 |
|
23 |
NOR-CIP-LOM-OFX |
2 |
0,03 |
|
24 |
NOR-CIP-LOM-MFX |
1 |
0,01 |
|
25 |
CIP-LOM-OFX-LVX |
1 |
0,01 |
|
26 |
NOR-CIP-LVX-MFX |
1 |
0,01 |
|
27 |
CIP-LOM-OFX-LVX-MFX |
2 |
0,03 |
|
28 |
NOR-CIP-LOM-OFX-MFX |
1 |
0,01 |
|
29 |
NOR-CIP-LOM-OFX-LVX |
10 |
0,14 |
|
30 |
NOR-CIP-LOM-LVX-MFX |
33 |
0,47 |
|
31 |
NOR-CIP-LOM-OFX-LVX-MFX |
211 |
2,99 |
|
TOTAL |
|
7.072 |
100,00 |
CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR:
norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina
Al
analizar separadamente, los aislados en base a la susceptibilidad a la
meticilina, 676 cepas (21,98%) resultaron resistentes, presentándose 27 antibiotipos diferentes de resistencia en las cepas SARM,
siendo el más común, el fenotipo CIPR-LVXR (7,48%);
mientras que entre las cepas SASM, 68 (5,34%) aparecieron como resistentes y
desplegaron 14 perfiles diferentes, destacando en primer lugar los fenotipos
LOMR y LVXR que representaron un 1,26% de los
aislamientos, cada uno. Por su parte, en el grupo SCN, 249 cepas (9,14%) fueron
resistentes a las FQ. Los SCNRM exhibieron 20 perfiles diferentes de
susceptibilidad a las FQ, resultando el fenotipo NORR-CIPR-LOMR-LVXR
el más prevalente (5,02%); mientras que, los SCNSM, mostraron mayor
sensibilidad, encontrándose solamente 6 perfiles de resistencia, apreciándose
mayor frecuencia para el perfil CIPR-LVXR (2,55%) (Datos
no mostrados).
Resistencia a FQ en Enterococcus: en conjunto, la resistencia
a las FQ entre los enterococos varía desde 32,80% para LVX hasta un máximo de
41,40% a LOM. Al analizar por separado esta resistencia de acuerdo a la
susceptibilidad a vancomicina, la misma se eleva drásticamente alcanzando hasta
un 74,30% (LOM y OFX, cada una) en las cepas resistentes a este glicopéptido, a diferencia de las cepas sensibles a
vancomicina, donde la resistencia se presenta con una tasa máxima de 36,80%
(LOM) (Datos no mostrados).
En las cepas de E. faecalis
sensibles a vancomicina, la resistencia a FQ osciló entre un mínimo de 17,30%
(LVX) y un máximo de 18,90% (LOM). No se observó resistencia a las FQ entre las
cepas de esta especie con resistencia adquirida a vancomicina. En el caso de E. faecium,
los valores de resistencia a FQ fueron mayores para todas las drogas probadas,
tanto para las cepas sensibles a vancomicina (rango de 43,00% a NOR – 55,10% a
LOM), como en las cepas con resistencia adquirida a este antibiótico (>
80,50% en todas las FQ) (Tabla
6).
Tabla 6. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas en Enterococcus spp. CRB-SAHUM.
Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011- Diciembre 2015 (n=1.422)
|
Microorganismo |
Antibiótico |
Puntos de corte (mm) |
Número Cepas probadas |
%R |
%I |
%S |
%R 95% IC |
|
EFARV (n=2) |
CIP |
16 - 20 |
2 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-80,20 |
|
LVX |
14 -
16 |
0 |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
LOM |
14 - 16 |
2 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-80,20 |
|
|
NOR |
13 -
16 |
2 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-80,20 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
MFX |
21 - 23 |
2 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-80,20 |
|
|
EFASV (n=747) |
CIP |
16 - 20 |
606 |
18,30 |
1,80 |
79,90 |
15,30-21,70 |
|
LOM |
14 - 16 |
122 |
18,90 |
0 |
81,10 |
12,60-27,20 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
612 |
17,30 |
3,10 |
79,60 |
14,40-20,60 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
581 |
17,60 |
1,90 |
80,60 |
14,60-21,00 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
123 |
18,70 |
0,80 |
80,50 |
12,50-26,90 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
566 |
18,20 |
2,10 |
79,70 |
15,20-21,70 |
|
|
EFCRV (n=159) |
CIP |
16 - 20 |
158 |
84,80 |
4,40 |
10,80 |
78,00-89,80 |
|
LOM |
19 - 21 |
29 |
86,20 |
3,40 |
10,30 |
67,40-95,50 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
159 |
80,50 |
8,20 |
11,30 |
73,30-86,20 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
158 |
82,90 |
6,30 |
10,80 |
75,90-88,20 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
29 |
86,20 |
3,40 |
10,30 |
67,40-95,50 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
159 |
84,30 |
5,00 |
10,70 |
77,50-89,40 |
|
|
EFCSV (n=427) |
CIP |
16 - 20 |
424 |
45,00 |
4,70 |
50,20 |
40,20-49,90 |
|
LOM |
19 - 21 |
127 |
55,10 |
3,90 |
40,90 |
46,00-63,80 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
425 |
43,50 |
6,40 |
50,10 |
38,80-48,40 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
421 |
43,00 |
5,70 |
51,30 |
38,20-47,90 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
127 |
52,80 |
7,10 |
40,20 |
43,80-61,70 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
424 |
46,20 |
3,10 |
50,70 |
41,40-51,10 |
|
|
OERV
(n=30) |
CIP |
16 - 20 |
29 |
17,20 |
6,90 |
75,90 |
6,50-36,40 |
|
LOM |
19 - 21 |
6 |
16,70 |
33,30 |
50,00 |
0,90-63,50 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
30 |
13,30 |
10,00 |
76,70 |
4,30-31,60 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
29 |
17,20 |
3,40 |
79,30 |
6,50-36,40 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
6 |
16,70 |
33,30 |
50,00 |
0,90-63,50 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
30 |
16,70 |
6,70 |
76,70 |
6,30-35,50 |
|
|
OESV (n=57) |
CIP |
16 - 20 |
55 |
0 |
1,80 |
98,20 |
0,00-8,10 |
|
LOM |
19 - 21 |
4 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-60,40 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
55 |
0 |
1,80 |
98,20 |
0,00-8,10 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
55 |
0 |
1,80 |
98,20 |
0,00-8,10 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
4 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-60,40 |
|
|
MFX |
21 - 23 |
55 |
0 |
7,30 |
92,70 |
0,00-8,10 |
%R: porcentaje de resistencia;
%I: porcentaje de resistencia intermedia; %S: porcentaje de sensibilidad; %R95%
IC: intervalo de confianza del 95% para el porcentaje de resistencia; EFARV: E. faecalis
resistente a vancomicina; EFASV: E. faecalis sensible a vancomicina; EFCRV: E. faecium
resistente a vancomicina; EFCSV: E. faecium resistente a vancomicina; OERV: otros
enterococos resistentes a vancomicina; OESV: otros enterococos sensibles a
vancomicina; CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR:
norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina; ND: no determinado.
Con relación a las otras especies de enterococos, en general, la
resistencia máxima observada fue de 10,00% para LOM y OFX, cada una y la mínima,
correspondió a LVX (4,60%) (Tabla
6). En
el grupo vancomicina-resistente, la resistencia a FQ alcanzó 13,30% a LVX;
16,70% a LOM, OFX y MFX, cada una; y, 17,20% a CIP e igual porcentaje a NOR;
mientras que, en las cepas vancomicina sensibles, no se detectó resistencia
completa a estos antibióticos, descubriéndose solo resistencia intermedia a CIP
(1,80%), LVX (1,80%), NOR (1,80%) y MFX (7,30%). Al aplicar el estadístico X2,
las diferencias observadas entre los grupos resistentes y sensibles a
vancomicina resultaron significativas (p ≤ 0,05) (Tabla 6).
Perfiles de Resistencia a FQ en Enterococcus: los enterococos desplegaron
15 perfiles distintos de resistencia a las FQ, observándose en 921 cepas
(64,78%) un fenotipo completamente susceptible; en 16 (1,12%) se detectó
resistencia a una sola FQ; 11 (0,77%) exhibieron resistencia a dos e igual
porcentaje a tres de las FQ estudiadas; 335 (23,56%) manifestaron resistencia a
cuatro de estos antibióticos; 5 (0,35) resultaron resistentes a cinco y,
finalmente, 123 cepas (8,65%) se mostraron completamente refractarias a las
seis FQ probadas (Tabla 7)
Tabla 7. Perfiles de
resistencia a fluoroquinolonas en Enterococcus
spp. CRB-SAHUM.
Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015
(n=1.422)
|
Perfil |
Perfil de resistencia |
Número. de aislamientos |
% |
|
1 |
NINGUNO |
921 |
64,78 |
|
2 |
MFX |
5 |
0,35 |
|
3 |
OFX |
2 |
0,14 |
|
4 |
CIP |
2 |
0,14 |
|
5 |
LVX |
7 |
0,49 |
|
6 |
CIP-LVX |
8 |
0,56 |
|
7 |
NOR-LVX |
1 |
0,07 |
|
8 |
NOR-MFX |
2 |
0,14 |
|
9 |
CIP-LVX-MFX |
5 |
0,35 |
|
10 |
NOR-CIP-LVX |
4 |
0,28 |
|
11 |
NOR-LVX-MFX |
2 |
0,14 |
|
12 |
NOR-CIP-LVX-MFX |
334 |
23,49 |
|
13 |
CIP-LOM-OFX-MFX |
1 |
0,07 |
|
14 |
CIP-LOM-OFX-LVX-MFX |
5 |
0,35 |
|
15 |
NOR-CIP-LOM-OFX-LVX-MFX |
123 |
8,65 |
|
TOTAL |
|
1.422 |
100,00 |
CIP: ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR:
norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina
Del
total de enterococos estudiados, 191 (13,43%) mostraron resistencia a
vancomicina y 1231 (86,57%), resultaron sensibles a este glicopéptido;
pero en ambos grupos, el perfil de resistencia a FQ más frecuente fue NORR-CIPR-LVXR-MFXR,
el cual fue expresado por 116 cepas (60,73%) y 217 cepas (17,63%) resistentes y
sensibles a vancomicina, respectivamente. Cabe destacar que este también fue el
perfil de resistencia a FQ más frecuentemente encontrado en las cepas de E. faecalis
sensibles a vancomicina (11,51%), E. faecium resistentes a vancomicina (70,44%), E. faecium
sensibles a vancomicina (30,44%), otros enterococos resistentes a vancomicina
(57,14%) y sensibles a vancomicina (7,02%) (Datos no mostrados).
Es
importante destacar que, entre las cepas de enterococos con resistencia
intrínseca a vancomicina (E. casseliflavus y E. gallinarum), todos los aislados de E. gallinarum (26) y E. casseliflavus
(6), correspondientes al fenotipo vanC (VAR-TECS),
solo una cepa de E. gallinarum (3,85%) y 16 de
E. casseliflavus (61,54%) se mostraron
totalmente sensibles a las FQ probadas (Datos no mostrados).
Resistencia a FQ en Streptococcus: entre los cocos Gram
positivos de importancia clínica analizados en esta investigación, los
estreptococos mostraron la menor resistencia a FQ, obteniéndose para todas, una
baja resistencia (inferior al 10,00%). S.
agalactiae mostró 1,80% de resistencia a LOM y
fue completamente susceptible a OFX. S.
pneumoniae mostró escasa resistencia a las FQ (< 1% a LVX y OFX), a
excepción de MFX, para la cual se observó 33,30% de resistencia; sin embargo,
estos resultados no tienen significancia estadística, pues el número de cepas a
los que se les probó esta FQ fue muy bajo (solamente 3 cepas). Es importante
destacar que la susceptibilidad a la penicilina fue constante entre todas las
especies de estreptococos investigadas, incluyendo S. pneumoniae. En
consecuencia, para los estreptococos no se pudo calcular el estadístico
chi-cuadrado para determinar asociación entre la susceptibilidad a penicilina y
la resistencia a FQ debido a que la sensibilidad de las cepas a penicilina fue
una constante. En S. pyogenes,
se observó solamente resistencia a LVX (2,20%); encontrándose igual proporción
de cepas con resistencia intermedia a LVX y OFX. Por su parte, en las restantes
especies de estreptococos, la resistencia a FQ se encontró por debajo del 5%;
aunque el 29,20% de las cepas expresó resistencia intermedia a LVX. Entre las
FQ probadas, LOM y OFX fueron las más potentes con porcentajes de resistencia
de 2,00% y 3,10%, respectivamente (Tabla
8).
Tabla 8. Susceptibilidad a las fluoroquinolonas en Streptococcus spp. CRB-SAHUM.
Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=798)
|
Microorganismo |
Antibiótico |
Puntos de corte (mm) |
Número de Cepas probadas |
%R |
%I |
%S |
%R 95% IC |
|
Streptococcus (n=798) |
CIP |
16 - 20 |
25 |
4,00 |
0 |
96,00 |
0,20-22,30 |
|
LOM |
19 - 21 |
24 |
4,20 |
29,20 |
66,70 |
0,20-23,20 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
350 |
1,40 |
0,90 |
97,70 |
0,50-3,50 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
24 |
4,20 |
0 |
95,80 |
0,20-23,20 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
355 |
1,10 |
0,60 |
98,30 |
0,30-3,00 |
|
|
MFX |
15 - 17 |
27 |
7,40 |
0 |
92,60 |
1,30-25,70 |
|
|
S. pneumoniae (n=222) |
CIP |
16 - 20 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
LOM |
19 - 21 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
LVX |
14 - 16 |
116 |
0,90 |
0 |
99,10 |
0,10-5,50 |
|
|
NOR |
13 - 16 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
OFX |
13 - 15 |
120 |
0,80 |
0 |
99,20 |
0,00-5,20 |
|
|
MFX |
15 - 17 |
3 |
33,30 |
0 |
66,70 |
1,80-87,50 |
|
|
S. pyogenes
(n=92) |
CIP |
16 - 20 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
LOM |
19 -
21 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
LVX |
14 - 16 |
46 |
2,20 |
2,20 |
95,70 |
0,10-13,00 |
|
|
NOR |
13 -
16 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
OFX |
13 - 15 |
45 |
0 |
2,20 |
97,80 |
0,00-9,80 |
|
|
MFX |
15 -
17 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
S. agalactiae (n=276) |
CIP |
16 - 20 |
1 |
0 |
0 |
100 |
0.0-94.5 |
|
LOM |
19 - 21 |
57 |
1,80 |
0 |
98,20 |
0,10-10,70 |
|
|
LVX |
14 - 16 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
NOR |
13 - 16 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
OFX |
13 - 15 |
59 |
0 |
0 |
100,00 |
0,00-7,60 |
|
|
MFX |
15 - 17 |
ND |
ND |
ND |
ND |
ND |
|
|
Otros (n=254) |
CIP |
16 - 20 |
24 |
4,20 |
0 |
95,80 |
0,20-23,20 |
|
LVX |
14 -
16 |
24 |
4,20 |
29,20 |
66,70 |
0,20-23,20 |
|
|
LOM |
14 - 16 |
99 |
2,00 |
2,00 |
96,00 |
0,30-7,80 |
|
|
NOR |
13 -
16 |
24 |
4,20 |
0 |
95,80 |
0,20-23,20 |
|
|
OFX |
13 - 15 |
97 |
3,10 |
1,00 |
95,90 |
0,80-9,40 |
|
|
MFX |
15 - 17 |
24 |
4,20 |
0 |
95,80 |
0,20-23,20 |
%R: porcentaje de resistencia;
%I: porcentaje de resistencia intermedia; %S: porcentaje de sensibilidad; %R95%
IC: intervalo de confianza del 95% para el porcentaje de resistencia; CIP:
ciprofloxacina; LVX: levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX:
ofloxacina; MFX: moxifloxacina; ND: no determinado.
Perfiles de
Resistencia a FQ en Streptococcus: en concordancia con los bajos
niveles de resistencia encontrados entre los estreptococos, en ellos se detectó
también el número más bajo de perfiles de resistencia a FQ (6), correspondiendo
la casi totalidad de las cepas al fenotipo sensible (783 cepas; 98,12%); 9
cepas (1,13%) expresaron resistencia a una sola FQ; 4 (0,50%) fueron
resistentes a dos de estas drogas; 1(0,13% expresó resistencia a 3 de las FQ y
1 (0,13%) apareció resistente a todas las FQ probadas, a excepción de MFX (Tabla 9).
Tabla 9. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en Streptococcus spp. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia.
Enero 2011-Diciembre 2015 (n=798)
|
Perfil |
Perfil de resistencia |
Número de aislamientos |
% |
|
1 |
NINGUNO |
783 |
98,12 |
|
2 |
LOM |
7 |
0,88 |
|
3 |
LVX |
2 |
0,25 |
|
4 |
OFX-LVX |
4 |
0,50 |
|
5 |
OFX-LVX-MFX |
1 |
0,13 |
|
6 |
NOR-CIP-LOM-OFX-LVX |
1 |
0,13 |
|
TOTAL |
|
798 |
100,00 |
CIP: ciprofloxacina; LVX:
levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina
Una sola cepa de neumococo
(0,45%) mostró un perfil OFXR-LVXR-MFXR. En S. pyogenes, solo
dos cepas expresaron resistencia a las FQ evaluadas: 1 (1,09%) LVXR
y 1 (1,09%) LOMR. Para S. agalactiae, una sola cepa (0,36%) apareció con fenotipo
LVXR. Para el resto de las especies de estreptococos incluidas en
esta investigación, se descubrieron solo tres perfiles de resistencia a las FQ:
7 cepas (2,76%) fueron LOMR; 3 cepas (1,18%) aparecieron LVXR-OFXR
y una sola cepa (0,39%) mostró el fenotipo de resistencia completa (NORR-CIPR-LOMR-OFXR-LVXR-MFXR
(Datos no mostrados).
Evolución de la Resistencia a FQ en cocos Gram
positivos: la resistencia a las FQ y su evolución en los cocos Gram positivos por año
de estudio y género bacteriano se presentan en la Tabla 10 y las Figuras 1, 2 y 3, respectivamente. Al
evaluar, de manera global, todas las cepas estudiadas, se encontraron
porcentajes de 26,00% (95% IC: 24,80-27,20); 33,30% (95% IC: 31,60-35,00);
19,60% (95% IC: 18,60-20,70); 31,60% (95% IC: 30,10-33,10); 18,00% (95% IC:
16,30-19,90) y 27,20% (95% IC: 25,50-29,00), para CIP, LOM, LVX, NOR, OFX y
MFX, respectivamente (Datos no mostrados).
Tabla 10. Resistencia a las fluoroquinolonas en Cocos Gram positivos de importancia
clínica por año. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015 (n=9.092)
|
Género |
Fluoroquinolona |
Año |
||||
|
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
||
|
Staphylococcus (n=7.072) |
|
(n=572) |
(n=1.736) |
(n=2.240) |
(n=1.777) |
(n=747) |
|
CIP |
20,40 |
24,10 |
26,10 |
19,40 |
24,10 |
|
|
LOM |
11,70 |
34,50 |
37,10 |
11,80 |
18,80 |
|
|
LVX |
16,80 |
17,70 |
19,80 |
11,50 |
15,70 |
|
|
NOR |
11,80 |
33,00 |
34,80 |
11,70 |
12,50 |
|
|
OFX |
10,40 |
13,80 |
24,00 |
10,80 |
12,50 |
|
|
MFX |
6,10 |
20,80 |
24,40 |
14,70 |
22,10 |
|
|
Enterococcus (n=1422) |
|
(n=115) |
(n=364) |
(n=414) |
(n=382) |
(n=147) |
|
CIP |
49,10 |
30,10 |
34,90 |
36,50 |
29,40 |
|
|
LOM |
47,10 |
33,70 |
40,20 |
43,80 |
57,10 |
|
|
LVX |
45,30 |
29,00 |
31,80 |
36,20 |
27,30 |
|
|
NOR |
47,10 |
28,70 |
34,90 |
35,50 |
28,20 |
|
|
OFX |
44,40 |
33,70 |
39,00 |
42,50 |
53,60 |
|
|
MFX |
47,10 |
29,70 |
38,20 |
36,80 |
30,30 |
|
|
Streptococcus (n=798) |
|
(n=51) |
(n=207) |
(n=220) |
(n=230) |
(n=90) |
|
CIP |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
7,70 |
0,00 |
|
|
LOM |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
8,30 |
0,00 |
|
|
LVX |
0,00 |
1,90 |
0,80 |
2,30 |
2,20 |
|
|
NOR |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
8,30 |
0,00 |
|
|
OFX |
0,00 |
0,00 |
0,80 |
2,30 |
2,10 |
|
|
MFX |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
7,70 |
25,00 |
|
CIP: ciprofloxacina; LVX:
levofloxacina; LOM: lomefloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX:
moxifloxacina
Figura 1. Evolución
de la resistencia a fluoroquinolonas en cocos Gram positivos de importancia
clínica. CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre
2015 (n=9202).
CIP: ciprofloxacina; LOM: Lomefloxacina; LVX:
levofloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina
Figura 2. Evolución
de la resistencia a fluoroquinolonas en Enterococcus. CRB-SAHUM.
Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre 2015
(n=1.422)
CIP: ciprofloxacina; LOM: Lomefloxacina; LVX:
levofloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina
Figura 3. Evolución
de la resistencia a fluoroquinolonas en Streptococcus CRB-SAHUM. Maracaibo, Estado Zulia. Enero 2011-Diciembre
2015 (n=798)
CIP: ciprofloxacina; LOM: Lomefloxacina; LVX:
levofloxacina; NOR: norfloxacina; OFX: ofloxacina; MFX: moxifloxacina
La distribución de la resistencia
a las FQ por año en cada género bacteriano es diferente (p ≤ 0,05). En
todo el periodo, se evidencia un amplio predominio de la resistencia entre los
enterococos, seguido de los estafilococos y, por último, los estreptococos. La resistencia en Staphylococcus osciló entre 6,00 y
38,00%, observándose en el año 2013, los máximos porcentajes de resistencia
para todas las FQ probadas. Entre los miembros del género Enterococcus, la resistencia fue mayor, con un rango de 28,00 a
58,00% y un pico máximo para LMX y MFX en el 2015; mientras que, para las
restantes FQ, el tope de la resistencia se presentó en el 2011. La mayoría de
las cepas de Streptococcus mostraron
baja resistencia a estos antibióticos (0-9,00%, con excepción de MFX en el año
2015 que exhibió un 25,00% de resistencia), siendo la resistencia a las otras
FQ más elevada en el 2014. Al analizar por separado cada género bacteriano, se
aprecia que en los cinco años del estudio (2011-2015), la resistencia a las FQ
muestra una tendencia creciente en los tres géneros de cocos Gram positivos
evaluados.
Discusión
A pesar de las directrices actuales con el objetivo de preservar la
eficacia de estos fármacos, la resistencia a las FQ sigue produciéndose a un
ritmo creciente en numerosas especies bacterianas y su uso varía a nivel
mundial (4). Debido a la
ausencia de vigilancia activa, los datos sobre el consumo de estos antibióticos
son escasos en muchos países, lo que dificulta realizar comparaciones de
consumo y tasas de resistencia entre diferentes áreas geográficas (4). Este
trabajo intenta evaluar, sistemáticamente, la resistencia a las FQ en cocos
Gram positivos de importancia clínica en el SAHUM, Maracaibo. Los patógenos
grampositivos son una causa importante de infecciones adquiridas tanto en
hospitales como en la comunidad y, exhiben una notable capacidad para
desarrollar resistencia a los antibióticos. Los estafilococos, enterococos,
estreptococos y C. difficile son los patógenos
grampositivos de interés clínico más prevalentes y relevantes, siendo
actualmente, SARM, los enterococos resistentes a glicopéptidos
y los neumococos resistentes a múltiples fármacos, los principales retos de
resistencia entre los patógenos grampositivos (19).
En esta investigación, se encontró una prevalencia de 25,70% para los cocos
grampositivos, porcentajes similares a los reportados por Matta y cols. (20), quienes
manifiestan que, entre los microorganismos aislados a partir de muestras
clínicas, los estafilococos (S. aureus seguido de los SCN) son los
patógenos grampositivos más prevalentes (22,60%); no obstante, el porcentaje de
aislamiento observado (76,18%), fue muy superior al reportado por estos autores
(13,60%). Para los enterococos, el porcentaje de aislamiento (15,30%) es muy
superior al expresado por los investigadores mencionados previamente (20), quienes
informan un 6,20% de cultivos positivos para este género bacteriano.
Coincidiendo con los reportes de estos autores, los resultados obtenidos
demuestran que las infecciones por Streptococcus no son tan frecuentes
en el entorno local (8,59%); aunque el valor indicado por estos, es inferior
(2,4%) (20).
A principios del siglo XXI, los clínicos
se enfrentan con un número creciente de pacientes inmunodeficientes con cirugía
avanzada, enfermedades malignas, prolongadas estancias en unidades de cuidados
intensivos e instalaciones de cuidados a largo plazo. La edad promedio de los
pacientes hospitalizados está creciendo, al menos, en la parte occidental del
mundo. Muchos de esos pacientes desarrollan infecciones por patógenos con
rasgos de resistencia de presentación variable; pero a menudo con un nivel
bastante alto de resistencia natural. Concomitantemente, los pacientes son
tratados con antibióticos de amplio espectro que incrementan la selección de
aislamientos MDR. En consecuencia, la resistencia múltiple aparece cada vez con
más frecuencia en patógenos humanos, tales como S. aureus y E. faecium, habiéndose observado pandrogoresistencia
para la mayoría de esas especies bacterianas. Estas bacterias pueden
convertirse en una necesidad médica no satisfecha en la terapia antibacteriana
en un futuro próximo, que se produce en su mayoría; pero no sólo en entornos
hospitalarios, pudiendo diseminarse a la comunidad (21).
Es interesante analizar cómo han
cambiado los principales patógenos hospitalarios durante los últimos 30 años.
Los estafilococos y estreptococos prevalecieron en los años sesenta y setenta;
los gramnegativos aumentaron de importancia en los años setenta y ochenta; y
ahora, los grampositivos han resurgido como los principales patógenos en el
entorno hospitalario. En gran parte, esta tendencia puede atribuirse a la
presión selectiva creada por los antibióticos utilizados en los centros de
salud. Las primeras penicilinas fueron reemplazadas por las cefalosporinas de
amplio espectro y las fluoroquinolonas (22).
La resistencia a las FQ en cocos
grampositivos ha emergido a la par que estos agentes antimicrobianos han sido
ampliamente utilizados en la práctica clínica. La rapidez de su aparición puede
ser determinada por un complejo conjunto de factores, y los modelos matemáticos
sugieren que la dinámica puede diferir en el hospital y en la comunidad (23).
La prevalencia y epidemiología de esta
resistencia se han estudiado mejor en S. aureus y S. pneumoniae;
se sabe menos sobre los SCN, otros estreptococos y enterococos. Debido a que
las mutaciones cromosómicas dominan como causa de resistencia a las FQ, cada
paciente con un número suficiente de microorganismos es, potencialmente, un
reservorio de bacterias con susceptibilidad reducida o resistencia total; pero
la prevalencia de organismos resistentes puede ser amplificada por la
transmisión de cepas resistentes entre pacientes en el hospital y la comunidad.
Dado que se requieren dos o más mutaciones para la aparición del fenotipo de
resistencia total, es necesario un reservorio intermedio en el que un organismo
con una sola mutación pueda persistir y convertirse, entonces, en la fuente de
cepas que luego adquieren una segunda mutación, llevando a la resistencia
completa (23).
Entre los patógenos grampositivos, la
aparición de resistencia a FQ en estafilococos ha precedido a S. pneumoniae.
En los enterococos, esta resistencia ha sido estudiada menos extensamente; pero
es sustancial, especialmente entre cepas de E. faecium,
que ahora son comúnmente resistentes a vancomicina (23).
Recientemente, CIP fue señalada como el
agente antibacteriano más consumido en todo el mundo, convirtiéndose en la FQ
más utilizada y uno de los tres principales antibióticos en la práctica clínica
(24). Los resultados obtenidos en esta
investigación para esta FQ en S. aureus (19,90%; 95% IC: 18,40%-21,40%)
son similares a los expresados por Sisay y cols. (24), quienes
indican un 19% de resistencia a CIP (95%IC: 15%-23%) y Yilmaz
y cols. (25), que
publican un 15,50% de resistencia; sin embargo, cuando se analizan
separadamente las cepas SARM, esta resistencia se elevó a 25,70% (95% IC:
23,80%-27,70%), incremento que también se ha reportado en la literatura
científica (13,23,25). La difusión de cepas resistentes probablemente contribuyó
al rápido desarrollo de resistencia, pero la recuperación de muchas cepas
resistentes a diferentes FQ sugiere que dicha resistencia, a menudo, se
desarrolla espontáneamente (26).
Este estudio reveló que, la resistencia
general de S. aureus a LVX fue de 13,50%; por lo que las cepas aisladas
fueron más susceptibles a LVX que a CIP, corroborando que LVX y MFX (FQ de
tercera y cuarta generación, respectivamente) tienen una actividad aumentada
frente a Gram positivos; mientras que, para los Gram negativos, la FQ más
potente es CIP (segunda generación) (27). Estudios
han demostrado que LVX tiene una mejor actividad contra las bacterias
grampositivas y es menos probable que seleccione cepas resistentes en
comparación con las quinolonas más antiguas (28,29). No
obstante, existen reportes contrarios que demuestran mayor sensibilidad a CIP
(75%) que a LVX (25%).
La resistencia detectada para NOR en S.
aureus fue de 23,00%, valores muy por debajo de los reportes de Yucel y cols. (30), quienes
publican 50,00% de resistencia a esta quinolona en aislamientos clínicos de
este microorganismo y Tiwari y cols. (31) que
denuncian 30,60% de resistencia a NOR. Para LOM, la tasa de resistencia
observada fue de 23,80%, porcentaje inferior al reportado previamente en otros
estudios (50,00%) (31).
Para S. aureus, en el caso de OFX
y MFX, debido al escaso número de cepas probadas, los resultados obtenidos no
pueden ser analizados estadísticamente; sin embargo, para OFX distintas
investigaciones describen total sensibilidad a esta quinolona en aislamientos
clínicos de diferentes orígenes (32); una
resistencia muy baja (3,90%) para cepas productoras de infecciones oculares (33) o muy alta
(98%) en cepas productoras de infecciones de catéter central (34). Para MFX, un estudio
realizado en hospitales colombianos detectó una resistencia general de 52,60%,
elevándose a 87,50% en las cepas SARM (35). Por su
parte, Yucel y cols. (30), en Turquía,
expresan 50,30% de resistencia a esta quinolona; mientras que, Chang y cols. (36) publican una
resistencia de 5,20% para SASM y 35,20% para SARM en Estados Unidos.
En SCN, la resistencia osciló entre
35,00% y 100,00% para las diferentes FQ evaluadas con un incremento notable en
los aislamientos resistentes a meticilina en comparación con los SCNSM. Estos
datos concuerdan con lo reportado previamente en la literatura (14,24,33,35,37-40).
Investigaciones realizadas por otros
autores (25) afirman que
los aislamientos de S. aureus CIPR poseen mutaciones en el
codón 84 (Ser84Leu) y 106 (Gly106Asp) en el gen gyrA
(ParC). Las mutaciones en grlA
están relacionadas, en su mayoría, con sustituciones en Ser80PHe y, menos
frecuentemente, con Glu84As; sin embargo, la detección de los determinantes
genéticos de la resistencia a FQ no fue objetivo de esta investigación.
En estafilococos, las mutaciones en ParC (a menudo también referidas como GrlA por convención en S. aureus) se ven
comúnmente en aislamientos resistentes y cambios únicos en ParC,
parecen ser suficientes para causar resistencia clínica a CIP - concentraciones
inhibitorias que superan los puntos de corte para la susceptibilidad en el
laboratorio clínico -; pero no necesariamente a otras FQ más potentes. Para
estas quinolonas, en estafilococos y estreptococos, las mutaciones únicas en ParC, a menudo, generan una susceptibilidad reducida
sin resistencia total, tal como se define en el laboratorio. Mutaciones
adicionales en tales mutantes parC; sin
embargo, por lo general, generarán resistencia clínica completa (23).
El hallazgo de altos niveles de
resistencia a las quinolonas de última generación –que poseen una actividad
incrementada contra Gram positivos– en cepas de Staphylococcus
resistentes a la meticilina, como MFX, en un país donde su uso no es común por
el alto costo, sustenta la hipótesis que la presión selectiva ha sido ejercida
por compuestos con menor actividad frente a estos patógenos bacterianos, como
CIP, presentándose de esta forma resistencia cruzada como se ha descrito
previamente (35,41). Estos datos
también permiten afirmar que es evidente que las FQ no son una alternativa útil
en el tratamiento de las infecciones por Staphylococcus resistentes a la
meticilina en la localidad (35).
El descubrimiento de los mecanismos de
resistencia a FQ mediada por plásmidos hace más preocupante la resistencia en
SCN porque estos son abundantes colonizadores de la piel y mucosas humanas. Por
lo tanto, existen oportunidades para el desarrollo de resistencia que afectan
no solo a los SCN patógenos, sino también a otras bacterias, como SARM y ERV (37). Sin
embargo, a pesar de la importancia de los SCN como un marcador de resistencia a
los medicamentos y un reservorio potencial para genes de resistencia no se
encontraron estimaciones recientes de la magnitud de la resistencia a FQ, por
lo que este documento describe las tendencias longitudinales a nivel local.
Los datos sobre la eficacia de las FQ
son limitados y contradictorios, de tal modo que no están actualmente
recomendadas en el tratamiento empírico de las infecciones enterocócicas
(42). Es importante destacar que no se
encontraron estudios sobre la resistencia a FQ en aislamientos clínicos en
especies de enterococos diferentes a E. faecalis
y E. faecium, por lo que para la discusión se
analizó únicamente la resistencia en estas dos especies.
La actividad de CIP frente a enterococos
es moderada y la resistencia de alto nivel a FQ es frecuente entre los aislados
clínicos (42). La
frecuencia de los enterococos resistentes a CIP alcanza hasta 87,50% en
diferentes publicaciones consultadas (24,35,42,43,46,47); mientras
que, en este trabajo es de 34,60%. Para MFX, la resistencia fue similar
(35,40%), lo cual supera el 26,00% de resistencia a esta quinolona expresada
por Hidalgo y cols. (35). En el caso
de LVX, la resistencia encontrada (32,80%) fue inferior a la reportada por
otros investigadores, la cual alcanza hasta un 79,40% (14,43-48). La
resistencia detectada para OFX (40,20%) es comparable a la señalada por Adesida y cols. (49), quienes
describen 40,60% de resistencia a este antimicrobiano. Estos hallazgos
demuestran la diversidad existente en la distribución geográfica de los
enterococos resistentes a las FQ (42,43).
Los aislamientos de E. faecium muestran unas tasas de resistencia más altas
comparadas con E. faecalis, las cuales se
incrementan aún más en las cepas resistentes a los glicopéptidos
(14,35); sin
embargo, vale la pena destacar que, en esta investigación, no se detectó
resistencia a FQ, entre los aislamientos de E. faecalis
resistentes a VA.
El fenómeno de resistencia a las FQ en
neumococo durante el curso de la terapia antibiótica es bien conocido y ha
llevado a falla terapéutica con desenlaces fatales en pacientes hospitalizados (35,48,49). La
prevalencia mundial de resistencia a las FQ en S. pneumoniae es inferior
al 2,00% (13,23,35,49); sin
embargo, algunos estudios reportan mayores prevalencias (49,51-57). Estos datos
son consistentes con los resultados de esta investigación, en donde se encontró
una resistencia < 1,00% para OFX y LVX; aunque un aislamiento de neumococo,
equivalente al 33,33% presentó una elevada resistencia para la FQ de última
generación (MFX). El resto de los aislamientos se mostró completamente sensible
a estos antibióticos.
Varios estreptococos han desarrollado
resistencia a las FQ, incluyendo S. pyogenes (57). A pesar de
la mayor prevalencia de S. pyogenes con una
susceptibilidad reducida a las FQ en Estados Unidos y Europa (58-65), estas cepas
son aún poco frecuentes en otros países, hallazgos compatibles con los
encontrados en esta investigación.
Además de su relevancia clínica cada vez
mayor, la resistencia antimicrobiana de S. agalactiae
también está convirtiéndose en un motivo de preocupación (67). En cuanto a
las FQ, después de la primera detección en Japón, cepas resistentes han sido
reportadas en todo el mundo, primero en el este de Asia, luego en América del
Norte y, más tarde, en Europa (65-69). En esta investigación, se detectó
un 1,80% cepas de este microorganismo resistentes a FQ; reafirmando lo descrito
en la literatura que señala la escasa frecuencia de esta resistencia, cuyas
tasas son, generalmente, menores al 5,00%; si bien en países asiáticos alcanza
un 40,00% y continúan en ascenso (66-71).
La búsqueda de literatura sobre informes
específicos que documenten cepas resistentes a FQ en otras especies de Streptococcus
demostró que los mismos son escasos y hay muy poca evidencia de estudios que
hayan evaluado los determinantes de dicha resistencia en estas especies (72).
En esta investigación, la resistencia
observada para las restantes especies de estreptococos fue muy baja, acorde con
los reportes publicados (50,73,74). La
resistencia a FQ en los estreptococos del grupo viridans
parece ser un problema más inmediato en comparación a los estreptococos
β-hemolíticos (50,70). Con la
capacidad de sobrevivir una intensa y prolongada presión selectiva, tales
organismos pueden volverse peligrosamente preparados para convertirse en
patógenos potenciales, en los siguientes casos: (a) si hay deterioro en el
estado inmune del paciente; (b) ambientes donde tales organismos son
genéticamente promiscuos en la adquisición de determinantes de virulencia
producto de la cohabitación con verdaderos patógenos; y (c) cuando ocurren
eventos de transferencia horizontal de genes, lo que lleva a la adquisición de
determinantes de resistencia antimicrobiana por parte de nuevos patógenos que
colonizan el área anatómica. La adquisición de determinantes de virulencia es
también una causa importante de preocupación en estreptococos viridans resistentes a los antibióticos y
donde predomina tal flora comensal. Una razón para su éxito es la relativa
plasticidad de sus genomas para adaptarse a las diferentes respuestas inmunes
del hospedero, así como a la presión antibiótica selectiva. Con esta
plasticidad genómica y su capacidad natural de transformación, los
estreptococos de este grupo tienen la capacidad de captar los determinantes de
virulencia que, potencialmente, pueden transformar su estado de comensal a
patógeno oportunista y a verdadero patógeno (50). De manera
pues que, los estreptococos del grupo viridans
podrían actuar como donantes en la transferencia horizontal de genes de
resistencia a S. pneumoniae, constituyendo un reservorio para la
resistencia a FQ. Por lo tanto, es importante emprender estudios de vigilancia
continua para monitorear su estado de resistencia y su posible diseminación (73).
La presencia de gran número de cepas con
resistencia simultánea a varias de las quinolonas probadas confirma que, en los
cocos grampositivos, la resistencia a las FQ se caracteriza por la acumulación
gradual de mutaciones que disminuyen la concentración intracelular de la droga
o la sensibilidad de las enzimas blanco (9,74). En general,
las mutaciones que confieren resistencia a una quinolona también reducen la
susceptibilidad a otros miembros del grupo (75,76),
produciéndose como consecuencia ligeros aumentos de las CIM. La magnitud de la
resistencia causada por una mutación de un solo blanco en una de las
subunidades de girasa o topoisomerasa IV varía según la quinolona y especie
bacteriana (9,49). Una segunda
mutación, preferentemente, resultará en un mayor aumento de las CIM, que haría
que la bacteria fuese resistente a todas las quinolonas (resistencia cruzada) (26).
El concepto que las mutaciones
responsables de la resistencia ocurren de manera gradual, de modo que algunas
bacterias alteran su ADN girasa y o topoisomerasa, condujo a la teoría que la
resistencia bacteriana a las FQ se desarrollaría lentamente debido a que estas
mutaciones puntuales son raras y se producen en sólo una pequeña población de
bacterias. A pesar de esta hipótesis, la resistencia bacteriana a las FQ ha
progresado considerablemente y ha evolucionado para incluir la resistencia
mediada por plásmidos, que se creía no estaba presente. Además, las bacterias
pueden desarrollar resistencia a través de cambios en la permeabilidad de la
membrana y la alteración de la regulación de los canales de flujo de
metabolitos. Las bacterias que se vuelven resistentes a través de estos
mecanismos a menudo también son resistentes a otras clases de antibióticos (75).
La acumulación gradual de resistencia
hace que los estudios de vigilancia subestimen su desarrollo, ya que las cepas
pueden contener mutaciones y todavía ser consideradas clínicamente susceptibles.
El problema de la subestimación puede obedecer a la observación que algunas de
las mutaciones de resistencia de bajo nivel se asocian con una mayor propensión
para la adquisición de determinantes de resistencia adicional. Así puede
parecer que la resistencia se presenta repentinamente a pesar de que es,
intrínsecamente, un proceso gradual. En consecuencia, los estudios de
vigilancia pueden dar una falsa sensación de seguridad (26).
La resistencia cruzada reducida no ha sido
explotada efectivamente en el desarrollo de fármacos, en gran parte porque las
cepas con la primera mutación a veces muestran incremento de la frecuencia de
adquisición de determinantes de resistencia posteriores contra otros miembros
de la clase de FQ (26).
Datos rutinarios de vigilancia
antimicrobiana indican la presencia de una fuerte relación entre el uso de las
FQ y la resistencia. Incluso si las quinolonas tienen menos probabilidades de
seleccionar resistencia en comparación con otros antibióticos naturales, el
alto nivel de uso inapropiado facilita la selección de resistencia y la
propagación de genes de resistencia (QNR) a las áreas donde la prevalencia de
resistencia es baja (24).
Como se ha visto, la resistencia a las
quinolonas es multifactorial y compleja y a pesar que la comprensión de la
interacción y el impacto biológico de los múltiples mecanismos de resistencia
ha mejorado significativamente en los últimos años, todavía está lejos la
completa elucidación de este fenotipo. Debido a la naturaleza sintética de las
quinolonas, se predijo que las mutaciones en los genes que codifican las
topoisomerasas diana sería el único mecanismo a través del cual podrían
adquirirse la resistencia, y la aparición de resistencia a las quinolonas
mediada por plásmidos fue completamente inesperada. Sin embargo, además de una
mutación o una combinación de mutaciones en el sitio blanco, se ha demostrado
que tal resistencia puede ocurrir a través de enzimas modificadoras codificadas
por plásmidos y/o por protección del sitio diana por proteínas, y también
debido a la expresión de bombas de eflujo codificadas cromosómica o plasmídicamente. Aunque estos mecanismos han sido
estudiados a fondo, quedan muchos detalles por aclarar, y la contribución
exacta de mecanismos menos estudiados como: la regulación metabólica de la
resistencia a los medicamentos, las respuestas al estrés bacteriano como
determinantes de resistencia, o incluso la detección del quórum sensing y la formación de biopelícula, al fenotipo de
resistencia global a las quinolonas todavía necesita esclarecerse (3).
El futuro de las FQ es incierto; sin
embargo, mientras continúen empleándose para el manejo de infecciones en el ser
humano, el incremento de resistencia debe permanecer como un área de
importancia primaria para la investigación Es necesario concientizar al
personal de salud sobre la importancia de realizar investigación en tales áreas
y de mejorar el apego hacia las guías de práctica clínica que permitan
prolongar la utilidad de las FQ y de otros antimicrobianos (76).
Limitaciones, alcances, posibilidades e importancia de esta investigación: se considera un estudio
relevante para Venezuela y Latinoamérica en general, siendo de interés clínico
porque proporciona información sobre la resistencia a FQ en cocos Gram
positivos, cuando la mayoría de los trabajos sobre FQ solo se enfoca en Gram
negativos. Es imposible; sin embargo, no destacar las limitantes que tuvo esta
investigación durante su ejecución ya que, por tratarse de un estudio
retrospectivo, no fue posible verificar por métodos moleculares la presencia de
los determinantes de resistencia a las
FQ evaluadas, por lo que se considera interesante la posibilidad de realizar un
segundo estudio, esta vez, prospectivo, para poder recolectar los aislamientos,
conservarlos a -80°C en leche descremada y poder caracterizar el mecanismo de
resistencia presente en cada género estudiado, a fin de confirmar lo que se ha
dicho por inferencia
Conflicto de
Relaciones y Actividades
Los autores declaran no presentar conflictos de relaciones y actividades
durante el desarrollo de la presente investigación.
Financiamiento
Este proyecto fue completamente financiado por los autores.
No se recibió financiamiento de ningún ente público o privado.
Agradecimiento
Al profesor Ramón Pérez por su asesoría
en el análisis estadístico de la información utilizada para la ejecución de esta
investigación.
Referencias
Bibliográficas
1.
Ezelarab HAA, Abbas SH, Hassan HA, Abuo-Rahma GE-DA. Recent updates of fluoroquinolones as
antibacterial agents. Arch Pharm (Weinheim) [Internet]. 1 de septiembre de
2018;351(9):1800141. Disponible en: https://doi.org/10.1002/ardp.201800141 DOI: 10.1002/ardp.201800141 PMID 30048015 Google
Académico Microsoft
Académico
2.
Aldred KJ, Kerns
RJ, Osheroff N. Mechanism of Quinolone Action and
Resistance. Biochemistry [Internet]. 18 de marzo de 2014;53(10):1565-74. Disponible en: https://doi.org/10.1021/bi5000564 DOI: 10.1021/bi5000564 PMID 24576155 PMCID PMC3985860 Google
Académico Microsoft
Académico
3.
Álvarez-Hernández DA, Garza-Mayén GS,
Vázquez-López R. Quinolonas: Perspectivas actuales y mecanismos de resistencia.
Rev Chil Infectología [Internet].
2015;32(5):499-504. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182015000600002&lng=en&nrm=iso&tlng=en DOI: 10.4067/S0716-10182015000600002 PMID 26633105 SciELO Lilacs Google
Académico Microsoft
Académico
4.
Redgrave LS,
Sutton SB, Webber MA, Piddock LJ V. Fluoroquinolone resistance: mechanisms,
impact on bacteria, and role in evolutionary success. Trends Microbiol [Internet]. 1
de agosto de 2014;22(8):438-45. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.tim.2014.04.007 DOI: 10.1016/j.tim.2014.04.007 PMID 24842194 Google Académico Microsoft Académico
5.
Bisacchi GS. Origins of the Quinolone Class of Antibacterials:
An Expanded “Discovery Story”. J Med Chem [Internet]. 25 de junio
de 2015;58(12):4874-82. Disponible en: https://doi.org/10.1021/jm501881c DOI: 10.1021/jm501881c PMID 25738967 Google
Académico Microsoft
Académico
6.
Kim ES, Hooper
DC. Clinical Importance and Epidemiology of Quinolone Resistance. Infect Chemother [Internet].
diciembre de 2014;46(4):226-38. Disponible en: https://doi.org/10.3947/ic.2014.46.4.226 DOI: 10.3947/ic.2014.46.4.226 PMID 25566402 PMCID PMC4285002 Google Académico Microsoft Académico
7.
Collignon PJ,
Conly JM, Andremont A, McEwen SA, Aidara-Kane A; World Health
Organization Advisory Group, Bogotá Meeting on Integrated Surveillance of
Antimicrobial Resistance (WHO-AGISAR), et al. World Health Organization Ranking
of Antimicrobials According to Their Importance in Human Medicine: A Critical
Step for Developing Risk Management Strategies to Control Antimicrobial
Resistance From Food Animal Production. Clin Infect Dis [Internet]. 15 de octubre de 2016;63(8):1087-93.
Disponible en: https://doi.org/10.1093/cid/ciw475 DOI: 10.1093/cid/ciw475 PMID 27439526 Google Académico Microsoft Académico
8.
World Health
Organization. WHO Model Lists of Essential Medicines [Internet]. [citado 5 de enero de 2019]. Disponible en: https://www.who.int/groups/expert-committee-on-selection-and-use-of-essential-medicines/essential-medicines-lists
9.
Hooper DC,
Jacoby GA. Topoisomerase Inhibitors: Fluoroquinolone Mechanisms of Action and
Resistance. Cold Spring Harb Perspect Med [Internet]. septiembre de 2016;6(9):a025320.
Disponible en: http://perspectivesinmedicine.cshlp.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=27449972 DOI: 10.1101/cshperspect.a025320 PMID 27449972 PMCID PMC5008060 Google Académico Microsoft Académico
10.
Fair RJ, Tor Y.
Antibiotics and Bacterial Resistance in the 21st Century. Perspect Medicin Chem [Internet]. 1 de enero de 2014;6:25-64.
Disponible en: https://doi.org/10.4137/PMC.S14459 DOI: 10.4137/PMC.S14459 PMID 25232278 PMCID PMC4159373 Google Académico Microsoft Académico
11.
U.S. Department
of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.
Antibiotic resistance threats in the United States [Internet]. Washington DC:
Centers for Diseases Control and Prevention; 2013 [citado 5 de enero de 2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-threats-2013-508.pdf
12.
World Health
Organization. Antimicrobial Resistance Global Report on Surveillance
[Internet]. Geneva-Switzerland: World Health Organization; 2014 [citado 5 de enero de 2019].
Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112642/9789241564748_eng.pdf;jsessionid=F52C3917F9ADF9A8868A9B1184F66523?sequence=1
13. Yezli S, Shibl AM,
Livermore DM, Memish ZA. Antimicrobial resistance
among Gram-positive pathogens in Saudi Arabia. J Chemother [Internet]. 1 de junio de 2012;24(3):125-36. Disponible en: https://doi.org/10.1179/1973947812Y.0000000010 DOI: 10.1179/1973947812Y.0000000010 PMID 22759756 Google
Académico Microsoft
Académico
14.
Xu J, Chen Q,
Yao H, Zhou Q. Changes of the Quinolones Resistance to Gram-positive Cocci
Isolated during the Past 8 Years in the First Bethune Hospital. Phys Procedia [Internet]. 2012;33:1205-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S187538921201512X DOI: 10.1016/j.phpro.2012.05.199 Google Académico Microsoft Académico
15. Dalhoff A. Global Fluoroquinolone Resistance Epidemiology and Implictions for Clinical Use. Interdiscip Perspect Infect Dis [Internet]. 2012;2012:976273.
Disponible en: https://doi.org/10.1155/2012/976273 DOI: 10.1155/2012/976273 PMID 23097666 PMCID PMC3477668 Google
Académico Microsoft
Académico
18. Asociación
Médica Mundial. Declaración de Helsinki de la AMM. Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos [Internet]. 2019 [citado 14 de mayo de
2020]. Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/
19. Rossolini GM, Mantengoli E, Montagnani F, Pollini S. Epidemiology and clinical
relevance of microbial resistance determinants versus anti-Gram-positive
agents. Curr Opin Microbiol
[Internet]. 2010;13(5):582-8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1369527410001207 DOI: 10.1016/j.mib.2010.08.006 Google Académico Microsoft Académico
20.
Matta R, Hallit S, Hallit R, Bawab W, Rogues A-M, Salameh P. Epidemiology and
microbiological profile comparison between community and hospital acquired
infections: A multicenter retrospective study in Lebanon. J Infect Public
Health [Internet]. 2018;11(3):405-11. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1876034117302393 DOI: 10.1016/j.jiph.2017.09.005 PMID 28970096 Google
Académico Microsoft
Académico
21.
Lozano-Huntelman NA, Singh N, Valencia A, Mira P, Sakayan M, Boucher I, et al. Evolution of antibiotic
cross-resistance and collateral sensitivity in Staphylococcus epidermidis using
the mutant prevention concentration and the mutant selection window. Evol Appl [Internet]. 1 de
abril de 2020;13(4):808-23. Disponible en: https://doi.org/10.1111/eva.12903 DOI: 10.1111/eva.12903 PMID 32211069 PMCID PMC7086048 Google Académico Microsoft Académico
22.
Luo R, Cannon L,
Hernandez J, Piovoso MJ, Zurakowski R. Controlling the evolution of
resistance. J Process Control [Internet]. 2011;21(3):367-78. Disponible
en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0959152410002283 DOI: 10.1016/j.jprocont.2010.11.010 PMID 21516198 PMCID PMC3079266 Google Académico Microsoft Académico
23.
Dorobăţ OM, Bădicuţ I, Tălăpan
D, Tenea C, Rafila A.
[Antibiotic resistance of Gram-positive cocci isolated in 2008]. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol (Bucur). 2010;55(2):83-92. PMID 21553473 Google
Académico Microsoft
Académico
24.
Sisay M, Weldegebreal F, Tesfa T, Ataro Z, Marami D, Mitiku H, et al. Resistance profile of clinically relevant bacterial isolates against fluoroquinolone
in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis. BMC Pharmacol
Toxicol [Internet]. 2018;19(1):86. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s40360-018-0274-6 DOI: 10.1186/s40360-018-0274-6 PMID 30541613 PMCID PMC6292079 Google Académico Microsoft Académico
25. Yılmaz EŞ, Aslantaş
Ö. Antimicrobial resistance and underlying mechanisms in Staphylococcus
aureus isolates. Asian Pac J Trop Med [Internet]. 2017;10(11):1059-64.
Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1995764517311318 DOI: 10.1016/j.apjtm.2017.10.003 PMID 29203102 Google Académico Microsoft Académico
26.
Bax BD, Murshudov G, Maxwell A, Germe T.
DNA Topoisomerase Inhibitors: Trapping a DNA-Cleaving Machine in Motion. J Mol Biol [Internet].
2019;431(18):3427-49. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022283619304322 DOI: 10.1016/j.jmb.2019.07.008 PMID 31301408 PMCID PMC6723622 Google Académico Microsoft Académico
27. Contreras A,
Durán AR, Sibrian B, Méndez M V. Resistencia a Fluoroquinolonas en Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcus aureus aislados de tejidos blandos en
pacientes con Diabetes Mellitus, estado Aragua. Comunidad y Salud [Internet]. 2011;9(2):44-53. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-32932011000200006 SciELO Lilacs Redalyc Google Académico Microsoft Académico
28.
Afriyie DK, Gyansa-Lutterodt M, Amponsah SK,
Asare G, Wiredu V, Wormenor
E, et al. Susceptibility
pattern of uropathogens to ciprofloxacin at the Ghana
police hospital. Pan Afr Med J [Internet].
2015;22:87. Disponible
en: https://www.ajol.info/index.php/pamj/article/view/132853 DOI: 10.11604/pamj.2015.22.87.6037 PMID 26848334 PMCID PMC4732620 Google Académico Microsoft Académico
29.
Afriyie DK, Adu LB, Dzradosi M, Amponsah SK, Ohene-Manu P, Manu-Ofei
F. Comparative in vitro activity of ciprofloxacin and levofloxacin against
isolated uropathogens in Ghana: a pilot study. Pan Afr Med J [Internet]. 2018;30:194.
Disponible en: https://www.panafrican-med-journal.com/content/article/30/194/full DOI: 10.11604/pamj.2018.30.194.15457 PMID 30455823 PMCID PMC6235466 Google Académico Microsoft Académico
30. Yucel N, Citak S, Bayhün S. Antimicrobial Resistance Profile of Staphylococcus
aureus Isolated from Clinical Samples and Foods of Animal Origin. Foodborne Pathog Dis [Internet].
2 de diciembre de 2010;8(3):427-31. Disponible en: https://doi.org/10.1089/fpd.2010.0707 DOI: 10.1089/fpd.2010.0707 PMID 21126193 Google
Académico Microsoft
Académico
31.
Tiwari HK, Das AK, Sapkota D, Sivrajan
K, Pahwa VK. Methicillin resistant Staphylococcus aureus: prevalence and
antibiogram in a tertiary care hospital in western Nepal. J Infect Dev Ctries [Internet]. 22 de octubre de 2009;3(09):681-4.
Disponible en: https://jidc.org/index.php/journal/article/view/19858569 DOI: 10.3855/jidc.86 PMID 19858569 Google Académico Microsoft Académico
32.
Nesar S, Shoaib
MH, Rahim N, Rehman R. Emergence of resistance to fluoroquinolones among Gram
positive and Gram negative clinical isolates. Pak J Pharm Sci. octubre de 2012;25(4):877-81. PMID 23010009 Google Académico Microsoft Académico
33.
Mantadakis E, Maraki S, Michailidis
L, Gitti Z, Pallikaris IG, Samonis G. Antimicrobial susceptibility of Gram-positive
cocci isolated from patients with conjunctivitis and keratitis in Crete,
Greece. J Microbiol Immunol Infect [Internet]. 2013;46(1):41-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1684118211002623 DOI: 10.1016/j.jmii.2011.12.025 PMID 22209987 Google Académico Microsoft Académico
34.
Sohail M, Latif
Z. Molecular analysis, biofilm formation, and susceptibility of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains causing community-
and health care-associated infections in central venous catheters. Rev Soc Bras
Med Trop [Internet].
2018;51(5):603-9. Disponible en: https://rsbmt.org.br/2018/11/29/molecular-analysis-biofilm-formation-and-susceptibility-of-methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-strains-causing-community-and-health-care-associated-infections-in-central-venous-catheters/ DOI: 10.1590/0037-8682-0373-2017 PMID 30304265 SciELO Lilacs Google Académico Microsoft Académico
35.
Hidalgo M, Reyes J, Cárdenas AM, Díaz L, Rincón S,
Vanegas N, et al. Perfiles de resistencia a fluoroquinolonas en aislamientos
clínicos de cocos Gram positivos provenientes de hospitales colombianos,
1994-2004. Biomedica [Internet]. junio de 2008;28(2):284-94. Disponible
en: https://repositorio.unbosque.edu.co/handle/20.500.12495/1557 PMID 18719726 Lilacs Redalyc Google Académico Microsoft Académico
36.
Chang VS, Dhaliwal DK, Raju L, Kowalski RP. Antibiotic Resistance in the Treatment of Staphylococcus aureus
Keratitis: a 20-Year Review. Cornea
[Internet]. 2015;34(6):698-703. Disponible en: https://journals.lww.com/corneajrnl/Fulltext/2015/06000/Antibiotic_Resistance_in_the_Treatment_of.17.aspx DOI: 10.1097/ICO.0000000000000431 PMID 25811722 PMCID PMC4426026 Google Académico Microsoft Académico
37.
May L, Klein EY,
Rothman RE, Laxminarayan R. Trends in Antibiotic Resistance in
Coagulase-Negative Staphylococci in the United States, 1999 to 2012. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1 de marzo de 2014;58(3):1404-1409.
Disponible en: http://aac.asm.org/content/58/3/1404.abstract DOI: 10.1128/AAC.01908-13 PMID 24342646 PMCID PMC3957827 Google Académico Microsoft Académico
38.
Bhatt P, Tandel K, Singh A, Mugunthan
M, Grover N, Sahni AK. Species distribution and
antimicrobial resistance pattern of Coagulase-negative Staphylococci at a
tertiary care centre. Med J Armed Forces India
[Internet]. 2016;72(1):71-4. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0377123714002275 DOI: 10.1016/j.mjafi.2014.12.007 PMID 26900227 PMCID PMC4723702 Google Académico
39. Sharma V, Jindal N, Devi P. Prevalence of methicillin resistant coagulase
negative staphylococci in a tertiary care hospital. Iran J Microbiol [Internet]. 1 de enero de
1970;2(4):185-8. Disponible en:
https://ijm.tums.ac.ir/index.php/ijm/article/view/69 PMID 22347570 PMCID: PMC3279789 Google
Académico
40.
Nahaei MR, Shahmohammadi MR, Ebrahimi S, Milani M. Detection of
Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci and Surveillance of
Antibacterial Resistance in a Multi-Center Study from Iran. Jundishapur J Microbiol [Internet].
2015;8(8):e19945. Disponible en: https://sites.kowsarpub.com/jjm/articles/56460.html DOI: 10.5812/jjm.19945v2 PMID 26468362 PMCID PMC4600999 Google Académico
41.
McCluskey S,
Knapp C. Predicting Antibiotic Resistance, Not Just for Quinolones. Front
Microbiol [Internet]. 2011;2:178. Disponible en: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fmicb.2011.00178 DOI: 10.3389/fmicb.2011.00178 PMID 21909335 PMCID: PMC3164100 Google
Académico Microsoft
Académico
42.
Miller WR, Munita JM, Arias CA. Mechanisms of antibiotic resistance in
enterococci. Expert Rev Anti Infect Ther [Internet]. 1 de octubre de 2014;12(10):1221-36.
Disponible en: https://doi.org/10.1586/14787210.2014.956092 DOI: 10.1586/14787210.2014.956092 PMID 25199988 PMCID PMC4433168 Google Académico Microsoft Académico
43. Lee G. Ciprofloxacin Resistance in Enterococcus faecalis Strains
Isolated From Male
Patients With Complicated Urinary Tract Infection. Korean J Urol [Internet]. junio de 2013;54(6):388-93.
Disponible en: https://doi.org/10.4111/kju.2013.54.6.388 DOI: 10.4111/kju.2013.54.6.388 PMID 23789048 PMCID PMC3685639 Google Académico Microsoft Académico
44. Quiñones
Pérez D, Marrero D, Falero B, Tamargo I, Llop A, Kobayashi N, et al.
Susceptibilidad antimicrobiana y factores de virulencia en especies de Enterococcus
causantes de infecciones pediátricas en Cuba. Rev Cubana Med Trop.
2008;60(2):123-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0375-07602008000200004&script=sci_arttext&tlng=en SciELO Lilacs Google Académico Microsoft Académico
45. Urushibara N, Suzaki K, Kawaguchiya
M, Aung MS, Shinagawa M,
Takahashi S, et al. Contribution of Type II Topoisomerase Mutations to Fluoroquinolone
Resistance in Enterococcus faecium from Japanese Clinical Setting. Microb Drug Resist [Internet]. 15 de mayo de 2017;24(1):1-7. Disponible en: https://doi.org/10.1089/mdr.2016.0328 DOI: 10.1089/mdr.2016.0328 PMID 28504916 Google
Académico Microsoft
Académico
46. Talaga K, Odrowąż-Konduracka D, Paradowska B, Jagiencarz-Starzec
B, Wolak Z, Bulanda M, et
al. Typing of Enterococcus
spp. strains in 4 hospitals in the Małopolska
region in Poland. Adv Clin Exp
Med [Internet]. enero de 2018;27(1):111-7. Disponible
en: https://www.advances.umed.wroc.pl/en/article/2018/27/1/111/ DOI: 10.17219/acem/68265 PMID 29521051 Google
Académico
47.
Adesida SA, Ezenta CC, Adagbada
AO, Aladesokan AA, Coker AO. Carriage of multidrug resistant Enterococcus faecium and Enterococcus
faecalis among apparently healthy humans. African J Infect Dis. 2017;11(2):83-9. Disponible en: https://www.ajol.info/index.php/ajid/article/view/158491 DOI: 10.21010/ajid.v11i2.11 PMID 28670644 PMCID PMC5476817 Google Académico Microsoft Académico
48.
Haas MK, Dalton
K, Knepper BC, Stella SA, Cervantes L, Price CS, et al. Effects of a
Syndrome-Specific Antibiotic Stewardship Intervention for Inpatient
Community-Acquired Pneumonia. Open Forum Infect Dis
[Internet]. 1 de octubre de 2016;3(4):ofw186. Disponible
en: https://doi.org/10.1093/ofid/ofw186 DOI: 10.1093/ofid/ofw186 PMID 27747254 PMCID PMC5063573 Google Académico Microsoft Académico
49.
Zhang G, Wang C,
Sui Z, Feng J. Insights into the evolutionary trajectories of fluoroquinolone
resistance in Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother [Internet]. 1 de septiembre de
2015;70(9):2499-506. Disponible en: https://doi.org/10.1093/jac/dkv134 DOI: 10.1093/jac/dkv134 PMID 26031465 Google Académico Microsoft Académico
50.
Schmitz J, van
der Linden M, Al-Lahham A, Levina N, Pletz MW, Imöhl M. Fluoroquinolone resistance in Streptococcus
pneumoniae isolates in Germany from 2004–2005 to 2014–2015. Int J Med Microbiol [Internet]. 2017;307(4):216-22. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1438422116304271 DOI: 10.1016/j.ijmm.2017.04.003 PMID 28506425 Google Académico Microsoft Académico
51. Tadesse BT, Ashley EA, Ongarello S, Havumaki
J, Wijegoonewardena M, González IJ, et al. Antimicrobial resistance in Africa: a systematic
review. BMC Infect Dis [Internet]. 2017;17(1):616.
Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12879-017-2713-1 DOI: 10.1186/s12879-017-2713-1 PMID 28893183 PMCID PMC5594539 Google Académico Microsoft Académico
52. Patel SN, Melano R, McGeer A, Green K, Low DE. Characterization of the
quinolone resistant determining regions in clinical isolates of pneumococci
collected in Canada. Ann Clin Microbiol Antimicrob [Internet].
2010;9(1):3. Disponible en: https://doi.org/10.1186/1476-0711-9-3 DOI: 10.1186/1476-0711-9-3 PMID 20082699 PMCID PMC2823643 Google Académico Microsoft Académico
53. Tham DWJ, Abubakar U, Tangiisuran
B. Prevalence and predictors of antibiotic use among children visiting the
Emergency Department in a Tertiary Hospital in Malaysia. Eur J Pediatr [Internet]. 2020;179(5):743-8.
Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00431-019-03560-z DOI: 10.1007/s00431-019-03560-z PMID 31900590 Google
Académico Microsoft
Académico
54.
Mamishi S, Moradkhani S, Mahmoudi
S, Hosseinpour-Sadeghi R, Pourakbari
B. Penicillin-Resistant trend of Streptococcus pneumoniae in Asia: A
systematic review. Iran J Microbiol [Internet]. 1 de enero de 2014;6(4):198-210.
Disponible en: https://ijm.tums.ac.ir/index.php/ijm/article/view/411 PMID 25802701 PMCID PMC4367934 Google Académico Microsoft Académico
55.
Song J-H, Huh K,
Chung DR. Community-Acquired Pneumonia in the Asia-Pacific Region. Semin Respir
Crit Care Med. 2016;37(06):839-54. Disponible en: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0036-1592075 DOI: 10.1055/s-0036-1592075 PMID 27960208 PMCID PMC7171710 Google Académico Microsoft Académico
56.
Park M, Kim HS,
Kim H-S, Park JY, Song W, Cho HC, et al. Novel Levofloxacin-Resistant
Multidrug-Resistant Streptococcus pneumoniae Serotype 11A Isolates,
South Korea. Emerg Infect
Dis J [Internet]. 2016;22(11):1978. Disponible en: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/11/15-1450_article DOI: 10.3201/eid2211.151450 PMID 27767906 PMCID PMC5088008 Google Académico Microsoft Académico
57.
Michel K,
Marlise Beatrice BL, Julius Mbekem N, Bienvenue Etogo O. Antibiotics susceptibility pattern of Streptococcus
pneumoniae isolated from sputum cultures of human immunodeficiency virus
infected patients in Yaounde, Cameroon. Pan Afr Med J [Internet]. 2018;31(16). Disponible en: https://www.panafrican-med-journal.com/content/article/31/16/full DOI: 10.11604/pamj.2018.31.16.11195 PMID 30918544 PMCID PMC6430946 Google Académico Microsoft Académico
58.
Lin J-N, Chang
L-L, Lai C-H, Huang Y-H, Chen W-F, Yang C-H, et al. High prevalence of
fluoroquinolone-nonsusceptible Streptococcus pyogenes emm12 in Taiwan. Diagn Microbiol Infect Dis [Internet].
2015;83(2):187-92. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0732889315002217 DOI: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.018 PMID 26234479 Google Académico Microsoft Académico
59.
Shen Y, Cai J,
Davies MR, Zhang C, Gao K, Qiao D, et al. Identification and Characterization of Fluoroquinolone
Non-susceptible Streptococcus pyogenes Clones Harboring Tetracycline and
Macrolide Resistance in Shanghai, China. Front Microbiol [Internet]. 2018;9:542. Disponible en: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fmicb.2018.00542 DOI: 10.3389/fmicb.2018.00542 PMID 29628918 PMCID PMC5876283 Google
Académico Microsoft
Académico
60.
Malhotra-Kumar
S, Van Heirstraeten L, Lammens C, Chapelle S, Goossens
H. Emergence of high-level fluoroquinolone resistance in emm6 Streptococcus
pyogenes and in vitro resistance selection with ciprofloxacin, levofloxacin
and moxifloxacin. J Antimicrob Chemother [Internet].
1 de mayo de 2009;63(5):886-94. Disponible en: https://doi.org/10.1093/jac/dkp057 DOI: 10.1093/jac/dkp057 PMID 19279051 Google Académico Microsoft Académico
61.
Montes M, Tamayo
E, Orden B, Larruskain J, Perez-Trallero E. Prevalence and Clonal
Characterization of Streptococcus pyogenes Clinical Isolates with
Reduced Fluoroquinolone Susceptibility in Spain. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1 de enero de 2010;54(1):93-7.
Disponible en: http://aac.asm.org/content/54/1/93.abstract DOI: 10.1128/AAC.00780-09 PMID 19805559 PMCID PMC2798512 Google Académico Microsoft Académico
62.
Petrelli D, Di Luca MC, Prenna M, Bernaschi P, Repetto
A, Vitali LA. Characterization
of levofloxacin non-susceptible clinical Streptococcus pyogenes isolated
in the central part of Italy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis [Internet].
2014;33(2):241-4. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10096-013-1950-5 DOI: 10.1007/s10096-013-1950-5 PMID 24002218 Google
Académico Microsoft
Académico
63.
Pires R, Ardanuy C, Rolo D, Morais A, Brito-Avô A,
Gonçalo-Marques J, et al. Emergence of Ciprofloxacin-Nonsusceptible Streptococcus
pyogenes Isolates from Healthy Children and Pediatric Patients in Portugal.
Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1 de junio de 2010;54(6):2677-80.
Disponible en: http://aac.asm.org/content/54/6/2677.abstract DOI: 10.1128/AAC.01536-09 PMID 20350943 PMCID PMC2876401 Google Académico Microsoft Académico
64.
Pinho MD, Melo-Cristino J, Ramirez M. Fluoroquinolone Resistance in Streptococcus
dysgalactiae subsp. equisimilis
and Evidence for a Shared Global Gene Pool with Streptococcus pyogenes. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1 de mayo de 2010;54(5):1769-77.
Disponible en: http://aac.asm.org/content/54/5/1769.abstract DOI: 10.1128/AAC.01377-09 PMID 20145082 PMCID PMC2863612 Google Académico Microsoft Académico
65.
Van Heirstraeten L, Leten G, Lammens C, Goossens H,
Malhotra-Kumar S. Increase in fluoroquinolone non-susceptibility among clinical
Streptococcus pyogenes in Belgium during 2007–10. J Antimicrob Chemother [Internet]. 1 de noviembre de 2012;67(11):2602-5.
Disponible en: https://doi.org/10.1093/jac/dks281 DOI: 10.1093/jac/dks281 PMID 22815354 Google Académico Microsoft Académico
66.
Simoni S, Vincenzi C, Brenciani A, Morroni G, Bagnarelli P, Giovanetti E, et al. Molecular Characterization of Italian Isolates of Fluoroquinolone-Resistant
Streptococcus agalactiae and Relationships with Chloramphenicol
Resistance. Microb Drug Resist
[Internet]. 7 de agosto de 2017;24(3):225-31. Disponible en: https://doi.org/10.1089/mdr.2017.0139 DOI: 10.1089/mdr.2017.0139 PMID 28783417 Google Académico Microsoft Académico
67.
Hays C, Louis M,
Plainvert C, Dmytruk N, Touak G, Trieu-Cuot P, et al.
Changing Epidemiology of Group B Streptococcus Susceptibility to
Fluoroquinolones and Aminoglycosides in France. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1 de diciembre de
2016;60(12):7424-30. Disponible en: http://aac.asm.org/content/60/12/7424.abstract DOI: 10.1128/AAC.01374-16 PMID 27736761 PMCID PMC5119025 Google Académico Microsoft Académico
68.
Piccinelli G, Gargiulo F, Corbellini
S, Ravizzola G, Bonfanti C,
Caruso A, et al. Emergence
of the First Levofloxacin-Resistant Strains of Streptococcus agalactiae
Isolated in Italy. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 1 de
abril de 2015;59(4):2466-9. Disponible en: http://aac.asm.org/content/59/4/2466.abstract DOI: 10.1128/AAC.05127-14 PMID 25666148 PMCID PMC4356756 Google Académico Microsoft Académico
69.
Ki M, Srinivasan
U, Oh KY, Kim MY, Shin J-H, Hong HL, et al. Emerging fluoroquinolone resistance
in Streptococcus agalactiae in South Korea. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis [Internet]. 2012;31(11):3199-205. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10096-012-1685-8 DOI: 10.1007/s10096-012-1685-8 PMID 22752224 Google Académico Microsoft Académico
70.
Sader HS, Rhomberg PR, Fuhrmeister AS,
Mendes RE, Flamm RK, Jones RN. Antimicrobial Resistance Surveillance and New
Drug Development. Open Forum Infect Dis [Internet]. 15 de marzo de 2019;6(Suppl
1):S5-13. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ofid/ofy345 DOI: 10.1093/ofid/ofy345 PMID 30895210 PMCID PMC6419994 Google Académico Microsoft Académico
71.
Haenni M, Lupo A, Madec J-Y. Antimicrobial Resistance in Streptococcus
spp. Microbiol Spectr [Internet].
2018;6(2). Disponible en: https://www.asmscience.org/content/journal/microbiolspec/10.1128/microbiolspec.ARBA-0008-2017 DOI: 10.1128/microbiolspec.ARBA-0008-2017 PMID 29600772 Google Académico Microsoft Académico
72. Nakajima T, Nakanishi S, Mason C, Montgomery J, Leggett P, Matsuda M, et
al. Population structure and characterization of viridans group streptococci (VGS) isolated from the
upper respiratory tract of patients in the community. Ulster Med J [Internet]. septiembre de
2013;82(3):164-8. Disponible en: https://www.ums.ac.uk/082_3.html PMID 24505152 PMCID PMC3913407 Google Académico Microsoft Académico
73.
Munita JM, Arias
CA. Mechanisms of Antibiotic Resistance. Microbiol Spectr
[Internet]. 2016;4(2). Disponible en: https://www.asmscience.org/content/journal/microbiolspec/10.1128/microbiolspec.VMBF-0016-2015 DOI: 10.1128/microbiolspec.VMBF-0016-2015 PMID 27227291 PMCID PMC4888801 Google Académico
74.
Blair JMA,
Webber MA, Baylay AJ, Ogbolu DO, Piddock LJ V. Molecular mechanisms of antibiotic
resistance. Nat Rev Microbiol
[Internet]. 2015;13(1):42-51. Disponible en: https://doi.org/10.1038/nrmicro3380 DOI: 10.1038/nrmicro3380 PMID 25435309 Google Académico Microsoft Académico
75.
Pallo-Zimmerman
LM, Byron JK, Graves TK. Fluoroquinolones: then and now. Compend
Contin Educ Vet. julio de 2010;32(7):E1-9.
PMID 20957609 Google Académico Microsoft Académico
76. Alvarez-Hernandez DA, Garza-Mayen GS, Vazquez-Lopez R. Quinolonas:
Perspectivas actuales y mecanismos de resistencia. Rev
Chil Infectologiaologia
[Internet]. 2015;32(5):499-504. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182015000600002&nrm=iso DOI: 10.4067/S0716-10182015000600002 PMID 26633105 SciELO Lilacs Google
Académico
Contribución de los
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investigación, redacción-preparación del borrador original. redacción-revisión
y edición, visualización. OCJD y SAAC: análisis
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