Revisión Sistemática
Infectología
Kasmera 49(Supl-1):e49S136617, 2021
P-ISSN
0075-5222 E-ISSN 2477-9628
https://doi.org/10.5281/zenodo.5602823
Síndrome
inflamatorio multisistémico en niños. ¿Covid-19, dengue y Kawasaki? Revisión
Sistemática
Multisystem
inflammatory syndrome in children. Covid-19, dengue and Kawasaki? Systematic
Review
Rodríguez-Parrales Dennys Henry (Autor de correspondencia). https://orcid.org/0000-0002-3232-4443. Universidad Estatal del Sur de Manabí. Facultad de
Ciencias de la Salud. Carrera de Laboratorio Clínico. Jipijapa-Manabí. Ecuador.
E-mail: dennys.rodriguez@unesum.edu.ec
Pincay-Franco
Joseph Daniel. https://orcid.org/0000-0003-4854-8166. Universidad Estatal del Sur de Manabí. Facultad de
Ciencias de la Salud. Carrera de Laboratorio Clínico. Jipijapa-Manabí. Ecuador.
E-mail: pincay-joseph5063@unesum.edu.ec
Baldeón-Rivera Laura Mercedes. https://orcid.org/0000-0003-3907-0017. Universidad Estatal del Sur de Manabí. Facultad de
Ciencias de la Salud. Carrera de Laboratorio Clínico. Jipijapa-Manabí. Ecuador.
E-mail: baldeon-laura5467@unesum.edu.ec
Resumen
Palabras claves: síndrome
de respuesta inflamatoria, síndrome mucocutáneo linfonodular,
enfermedad de Kawasaki, COVID-19, dengue.
Abstract
The Multisystemic Inflammatory Syndrome in children
is a recent disease present internationally in the context of the pandemic
caused by COVID-19, so it is related in the first instance to the infection of
this virus. Its main clinical manifestations resemble Kawasaki disease,
although with greater intensity in its symptoms. The data show that the
majority of patients progress favorably, although the long-term effects on the
body remain to be known. In Latin America there is also the dengue epidemic,
which in Ecuador is endemic, and whose symptoms are similar to the diseases
already mentioned. The objective of this article is to carry out a
bibliographic review on the Multisystemic Inflammatory Syndrome in children and
its relationship with COVID-19, Dengue and Kawasaki as possible causes, for
this, recent studies of these pathologies were systematically consulted and
thus analyze the possible relationship and causality between these. It is
concluded that it is very premature to establish this type of relationship
between the syndrome, Kawasaki disease and dengue, despite the symptoms,
likewise with the new COVID-19, although it can be explained that it could
originate in an exaggerated response of the system immune from COVID-19.
Keywords: inflammatory
response syndrome, lymphonodular mucocutaneous
syndrome, Kawasaki disease, COVID-19, dengue.
Recibido: 17/10/2020 | Aceptado: 16/04/2021 | Publicado: 18/10/2021
Como Citar: Rodríguez-Parrales
DH, Pincay-Franco JD, Baldeón-Rivera LM. Síndrome inflamatorio multisistémico
en niños. ¿Covid-19, dengue y
Kawasaki? Revisión Sistemática.
Kasmera. 2021;49(Supl-1):e49S136617. doi: 10.5281/zenodo.5602823
Introducción
El Síndrome Inflamatorio Multisistémico en niños, es una patología
reciente que se ha detectado a nivel mundial y que supone un gran reto para los
profesionales de la salud. Las características de la enfermedad incluyen
síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki que se presenta conjuntamente
con un síndrome hiperinflamatorio multisistémico que
puede evolucionar a shock tóxico e insuficiencia multiorgánica.
El 15 de mayo del 2020 la Organización Mundial de la Salud informó sobre
esta enfermedad, haciendo referencia a un estudio, publicado por el equipo
responsable del Covid-19 de la Center Diseases
Control en Estados Unidos, en el que de 345 niños con COVID-19, el 23%
presentaban una enfermedad subyacente (1).
En Latinoamérica el gobierno chileno informó que un hospital de niños
reportó el ingreso de más de 50 infantes, en un periodo inicial sin mayores
complicaciones respiratorias ni hemodinámicas. Sin embargo, en el mes de junio
reportaron seis pacientes de entre 10 meses a 12 años que requerían asistencia
respiratoria, con cuadros febriles, signos de Kawasaki y similares, en todos
los casos se logró mejorar la condición de los pacientes, no así en Estados
Unidos, donde sí se registró el fallecimiento de 3 niños con estas mismas
condiciones (2).
En Ecuador, a finales del mes de mayo del 2020 se reportaban 410 niños y
adolescentes con diagnóstico de COVID-19, de entre 0 a 19 años, la mayoría de
estos en la provincia del Guayas. De acuerdo a informes del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador, debido a la priorización de los casos de COVID-19, se
puede no estar tomando en cuenta la detección de otras enfermedades similares
como el síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) lo que puede generar una
demora en la atención al niño, así como la generación de reportes que aclaren
el impacto real de esta enfermedad en la población pediátrica nacional (3).
Hay que tomar en cuenta también que el Ecuador es uno de los países que
tiene una alta incidencia de casos de dengue, la Organización Panamericana de
la Salud OPS señala que durante el 2019 en Latinoamérica se dio un brote de
esta enfermedad con más de tres millones de personas afectada, y que en el
Ecuador se identificaron más de 8000 casos. Esta situación conlleva a que en el
país se presenten dos epidemias al mismo tiempo, pudiendo existir la situación
de que una persona pueda tener dengue y coronavirus simultáneamente, lo que
puede ocasionar una respuesta inmune cruzada, que explicaría la gran cantidad
de fallecidos que reporta el país (4).
Con el brote de la COVID‐19 muchos países han
descuidado la atención que merece esta arbovirosis lo que puede
llevar a brotes incontrolados. Se debe tener en cuenta, además, que estos
dos padecimientos presentan síntomas similares, como la fiebre, el decaimiento,
dolor de cabeza, diarreas y manifestaciones cutáneas. Pueden mostrar, asimismo,
similares hallazgos de laboratorio como leucopenia, linfocitosis o linfopenia, trombocitopenia e hipertransaminasas,
entre otros.
Estos hechos pueden demorar el diagnóstico de cualquiera de estas
afecciones, aumentar la tasa de complicaciones y dificultar el pronóstico.
El presente trabajo investigativo responde a la necesidad de aportar con
el análisis de esta nueva patología, el Síndrome Inflamatorio Multisistémico
Pediátrico, que aqueja a la población infantil, desde una perspectiva comparativa
con las enfermedades de Kawasaki, Dengue y COVID-19 y con las investigaciones
iniciales que se han publicado, y así contribuir a la definición y
entendimiento de la enfermedad y consecuentemente diseñar estrategias para el
cuidado de los pacientes que presenten esta afectación.
Por lo tanto, el Objetivo General
de este artículo es el de “Realizar una revisión bibliográfica sobre el
Síndrome Inflamatorio Multisistémico en niños y su relación con las
enfermedades de COVID-19, Dengue y Kawasaki como posibles causas”. Para esto se
ejecuta en tres lineamientos específicos que son: Compendiar información sobre
las características de las enfermedades COVID-19, Dengue y Kawasaki; Analizar
los criterios diagnósticos, tratamiento y prevención del Síndrome Inflamatorio
Multisistémico; Revisar la relación entre el Síndrome Inflamatorio
Multisistémico y las enfermedades de COVID-19, Dengue y Kawasaki.
Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
En las recientes semanas, se ha comunicado el surgimiento sin
precedentes de un grupo de casos de niños que desarrollan un síndrome con una
respuesta inflamatoria sistémica significativa, asociado en un principio con
COVID-19. De momento, se le ha llamado Síndrome Inflamatorio Multisistémico
Pediátrico relacionado con SARS-CoV-2 (5).
Thacker menciona que este síndrome
inflamatorio multisistémico causa síntomas provocados por la inflamación
(irritación, dolor y edema) de todo el cuerpo (6). Entre los síntomas que se han registrado en los
niños, se incluyen fiebre, dolor abdominal, vómitos, diarrea, erupción en la
piel, dolor en el cuello, labios rojos, secos y agrietados, ojos rojos,
cansancio y edema de manos o pies. Este síndrome comparte características comunes
con otras enfermedades que causan cuadros inflamatorios en la población
pediátrica incluyendo: miocarditis, enfermedad de Kawasaki, síndromes de shock
tóxico por estafilococos y estreptococos, sepsis y síndromes de activación macrofágica.
Tagarro indica que también puede
presentarse con síntomas abdominales inusuales y marcadores inflamatorios
excesivos. Algunos de estos cuadros son graves y evolucionan a shock, agrega
además que no se ha podido determinar la asociación directa de esta patología
con la infección por SARS-CoV-2, debido a que solamente el 50% de los niños
afectados tienen PCR positiva (7).
La OMS señala que este síndrome en niños y adolescentes de 0 – 19 años
se presenta con fiebre mayor o igual de 3 días.
Además, tienen que cumplir dos de los siguientes
criterios:
●
Exantema o conjuntivitis no purulenta
bilateral o signos de inflamación mucocutánea (oral, manos o pies).
●
Hipotensión o choque.
●
Factores de disfunción miocárdica,
pericarditis, valvulitis o anormalidades coronarias (signos ecocardiográficos,
elevación troponina/proBNP).
●
Evidencia de coagulopatía (TP, TPT
prolongados, dímero D elevado).
●
Problemas gastrointestinales agudos
(diarrea, vómitos o dolor abdominal).
También se manifiestan elevación de marcadores de inflamación: Proteína
C reactiva, velocidad de sedimentación y procalcitonina.
Además, no deben padecer de otras causas microbiológicas, que incluyan
sepsis bacteriana, síndrome de choque toxico por Staphylococcus o Streptococcus.
Y evidencia de COVID-19 (RT-PCR, antígeno o serología positiva) o
probable contacto con casos positivos de COVID-19 (8).
Es así que muchos niños, que tienen el Síndrome inflamatorio
multisistémico tienen resultados negativos para la infección actual con el
virus que causa la COVID-19. Pero la evidencia indica que muchos de estos niños
han estado infectados con el virus de la COVID-19 en el pasado, como lo
muestran sus resultados de la prueba de anticuerpos.
Referente al manejo, Ramos señala que los médicos a nivel internacional
están teniendo éxito en el tratamiento del síndrome con medicamentos que ayudan
a reducir la inflamación, combaten la infección y protegen los órganos vitales,
entre los que se incluyen:
●
Gammaglobulina intravenosa para ayudar
a que el sistema inmunológico combata la infección.
●
Medicamentos recetados para bajar la
fiebre, reducir el dolor y el edema y anticoagulantes.
●
Corticoesteroides para reducir la
inflamación (9).
El coronavirus forma parte de la familia de los virus conocida como Coronaviridae, los cuales tienen un genoma de ácidos
ribonucleicos (ARN) en sentido positivo, con una cadena sencilla que podría
variar entre 26 y 32 kb de longitud. Los coronavirus se diversifican en 4
géneros: alfa, beta, delta y gamma, de los cuales hasta el momento se sabe que
los coronavirus de tipo alfa y beta infectan a los humanos, provocando
enfermedades que van desde el resfriado común hasta afecciones más graves (10-12).
Aragón y cols. recapitulan las acciones posteriores a las epidemias de
SARS-CoV y MERS-CoV, sobre todo en China, donde se
establecieron estrategias para la identificación oportuna de virus emergentes y
reemergentes. Entre estas estrategias están la investigación y monitoreo de los
casos de neumonía de etiología desconocida, así las neumonías que cumplan con
los siguientes criterios: fiebre mayor de 38ºC, recuento total de leucocitos
normal o bajo, o recuento de linfocitos bajo, evidencia radiográfica de
neumonía y no presentar mejoría de los síntomas después de tratamiento
antimicrobiano por tres a cinco días, se tomaran en consideración como posible
caso (13).
Desafortunadamente, debido a las pocas acciones tomadas en primera
instancia y al flujo de viajes desde Wuhan a otras ciudades de China, Asia y el
mundo, fue imposible contener el virus, lo que causó que muchos casos aún
asintomáticos se movilizaran a todas partes del mundo ampliando el espectro del
contagio. Por esta razón, la enfermedad por coronavirus, causada por el virus
SARS-CoV-2, fue declarada por la OMS como una urgencia de salud pública de
importancia global y catalogada como pandemia, el 30 de enero y 11 de marzo de
2020, respectivamente (14).
Según Trilla el salto ocasional de un virus de un animal al hombre es
habitual entre los coronavirus. Así sucedió con el SARS en 2002-2003 y con el
MERS desde 2012. Está demostrado que el COVID-19 se transmite de forma
eficiente de persona a persona, habiéndose identificado agrupaciones de casos
intrafamiliares y de transmisión a personal sanitario (15).
Hasta el momento, agosto del 2020, esta enfermedad ha infectado a cerca
de dieciocho millones de personas, ocasionando la muerte de más de medio millón
de estas y colapsado diversos sistemas de salud alrededor del planeta. Se
conoce que el virus se transmite persona a persona a través de las gotas
procedentes de la nariz o la boca que salen despedidas cuando la persona
infectada tose, estornuda o habla y también por contacto de las manos con
superficies u objetos contaminados (16).
Sin embargo, aún no existen vacunas y los tratamientos son difusos, se
desconoce la duración de las medidas de aislamiento, y se ha visto afectado la
población mundial ya que ha tenido un alto impacto económico, social y
sanitario, existiendo aún incertidumbre en la población (17).
Calvo y cols. indican que el diagnóstico se realiza mediante reacción en
cadena de polimerasa (RT-PCR) con la detección de ácidos nucleicos del
SARS-CoV2 o mediante la secuenciación del gen viral. También agregan que se
utilizan muestras de frotis faríngeo, frotis nasofaríngeo (más adecuadas en
niños), esputo, heces o sangre. Además, el virus se puede aislar en cultivos de
células epiteliales respiratorias, pero este procedimiento solamente se ejecuta
en laboratorios especializados. También recomiendan realizar un panel de otros
virus respiratorios para descartar una coinfección de enfermedades de
sintomatologías similares. Las muestras deben mantenerse y enviarse
refrigeradas a 4ºC y manejadas como sustancias infecciosas de tipo B (18).
Manifestaciones clínicas en niños
Los datos clínicos sobre COVID-19 en recién nacidos aún son muy
limitados. Si el SARS-CoV-2 puede transmitir verticalmente a través de la
placenta, y su daño a corto y largo plazo para el nuevo ser, aún no está claro.
En base a esto Wang y cols. mencionan la importancia de mantener todas
las muestras de mujeres embarazadas infectadas y con sospecha de SARS-CoV-2 y
sus recién nacidos, incluidos hisopos faríngeos, sangre periférica tejido
placentario después del parto, líquido amniótico, sangre del cordón umbilical,
hisopos faríngeos recién nacidos y leche materna, para un estudio en
profundidad y observación continua de seguimiento en las generaciones futuras (19).
El Hospital de Niños de Wuhan fue el encargado de la atención de niños
con COVID-19 justamente en el epicentro. Aquí se analizaron a 1391 niños que
tuvieron contacto con personas con sospecha o confirmación de la infección por
SARS-CoV-2, y se estudiaron a 171 niños hospitalizados por COVID-19. Los
resultados indican que el 60,8% fueron varones y la mediana de la edad fue 6,7
años con un rango de 1 día hasta los 15 años de edad.
Llaque, refiere los resultados
obtenidos en el Hospital mencionado con respecto a la sintomatología, el 15,8%
era asintomático; el 19,3% tuvo síntomas del tracto respiratorio alto; y el
64,9% tuvo neumonía. Los síntomas más comunes fueron tos (48,5%), eritema
faríngeo (46,2%) y fiebre por encima de 37,5 °C (41,5%), otros síntomas
menos frecuentes fueron diarrea (8,8%), fatiga (7,6%), rinorrea (7,6%) y
vómitos (6,4%). La taquipnea y taquicardia estuvieron presentes al ingreso al
hospital en el 28,7% y el 42,1% de los pacientes, respectivamente; y solo el
2,3% presentó saturaciones de oxígeno menor a 92%. La mediana de la duración de
la hospitalización fue de 12,5 días (rango: 1-16) (20).
Un hecho significativo que también señalan Maqueda & Sierra, es la
gran incidencia de lesiones cutáneas atendidas en pacientes jóvenes, a menudo
asintomáticos en otros órganos, que se han manifestado durante el pico de la
infección y que, con mayor o menor grado de evidencia, parecen estar en
relación con COVID-19 (21).
Estos casos se presentan como complicación posterior a la infección por
Covid-19, presentándose varias semanas después del pico de infección. De igual
forma, algunos pacientes han sido atendidos con cuadros leves y lesiones
cutáneas similares al Síndrome inflamatorio multisistémico, sin cumplir todos
los criterios de este o de la enfermedad de Kawasaki.
Otros pacientes señalan sintomatología de malestar digestivo, que incluyen
molestias abdominales, náuseas, vómitos, dolor y diarrea. La mayoría de los
niños infectados tienen expresiones sintomáticas leves, y el pronóstico es
bueno. La recuperación ocurre en una o dos semanas.
Torrelo también señala que el resultado
en estos pacientes a menudo es positivo, sin progresión del síndrome. Pese a
que en estos pacientes las pruebas microbiológicas no resultaron relacionados
con Covid-19, la evidencia temporal y epidemiológica sugiere que se trate de
una nueva manifestación (22).
Por el contrario, Merino y Periánez indican
que los niños con factores de riesgo como leucemia, tumor u otras deficiencias
inmunes, que están infectados con COVID-19, la gravedad de las afecciones y los
efectos de los tratamientos pueden tener resultados impredecibles. Además, se
han detallado ciertos factores de riesgo en los niños que presentan mayor
vulnerabilidad, como los casos de cardiopatías, diabetes, cáncer, tratamiento
con inmunosupresores y asma severa, entre otras (23).
Refiriéndose a los hallazgos de laboratorio, de forma preliminar
destacan marcadores inflamatorios como linfopenia,
trombocitosis, elevación PCR, PCT, transaminitis, y coinfeccion con otros gérmenes virales. Los hallazgos
tomográficos son similares a los adultos, opacidades en vidrio esmerilado e
infiltrados difusos.
El virus del dengue pertenece al género Flavivirus y existen 4
serotipos: 1, 2, 3 y 4. Las especies A. aegypti (urbana) y A.
albopictus (rural) son las más extendidas en el
mundo, y son de hábitos alimentarios diurnos. El ser humano es el principal
reservorio de la infección. Las infecciones por el virus dengue constituyen la arbovirosis humana que más morbimortalidad ocasiona a nivel
mundial, con un considerable aumento en su incidencia en las últimas décadas (24).
De acuerdo a Alvarado y cols. el riesgo de la población pediátrica
frente al dengue congénito y adquirido, con sus respectivas manifestaciones
clínicas, es alto, estimando que el dengue es responsable de 12.000 muertes
anuales en las Américas, específicamente en la población pediátrica. En esta
región se ha experimentado un aumento importante de casos en las últimas
décadas, especialmente en Colombia, Brasil, Venezuela y Paraguay, en donde se
concentran 83 % de los casos anuales (25).
El virus se transmite al ser humano por la picadura del mosquito hembra Aedes, de amplia presencia en zonas
urbanas, y especialmente en lugares periféricos donde hay gran presencia de
depósitos de agua limpia y estancada como: neumáticos, latas y otros
recipientes donde se acumula agua de lluvia, pudiendo ser reservorio para su
reproducción. La infección por un serotipo produce inmunidad permanente contra
una reinfección por ese serotipo, aunque débil y transitoria contra los otros
serotipos.
Zambrano indica que los principales factores de riesgo que suelen
presentarse son el incremento paulatino y acelerado de zonas para habitar con
descontrol en los países tropicales, y que no cuentan con los servicios
básicos, lugar de preferencia de hábitat del vector. Las fuentes y reservorios
de aguas son fuentes de riesgo, al igual que los sistemas sanitarios y de
desechos que impactan en el surgimiento de las enfermedades trasmitidas por
mosquitos; además de la inadecuada o falta de limpieza que tiene la población
en eliminación de criaderos potenciales de este insecto. Otro factor de riesgo
que existe son las características climatológicas, crecimiento poblacional y
pobreza, que contribuyen a la proliferación del mosquito Aedes Aegypti (26).
El período de incubación se sitúa entre 3 a 8 días. El virus es
detectable en humanos desde las 6 hasta 18 horas previo al surgimiento de los
síntomas y el periodo virulento termina cuando la fiebre desaparece. Existe la
posibilidad de que se manifiesten diversos síntomas, desde asintomático a
diátesis hemorrágica pudiendo converger en choque o la muerte. Sus síntomas
son: fiebre aguda, cefalea, dolor retro-orbital,
severos dolores en músculos y articulaciones; en cambio en algunos pacientes
los síntomas principales son respiratorios y gastrointestinales.
De igual forma, también existe un fino sarpullido petequial, el periodo
febril dura entre 5 a 7 días, pero la enfermedad puede estar seguida por un
período prolongado de fatiga física y emocional. La infección por un serotipo
produce inmunidad de por vida a ese mismo serotipo, pero sólo por pocos meses a
los demás, no existe inmunidad cruzada permanente y existe la posibilidad de
que al aumentar la respuesta inmune cause dengue severo (27).
A pesar de ser una enfermedad con amplia variedad clínica y un curso
generalmente impredecible, se acepta que posee tres fases o etapas: fase
febril, fase crítica y fase de recuperación.
Fase Febril:
esta fase
suele durar de 2 a 7 días, se manifiesta con fiebre alta y repentina que puede
ser bimodal, juntamente con dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias,
cefalea, dolor retro-ocular, eritema, siendo común la
presencia de anorexia, náuseas o incluso vómitos, algunos pacientes presentan
odinofagia, hiperemia de faringe y conjuntivas (28).
Fase crítica:
en esta fase
se inicia defervescencia de la fiebre, manifestada entre el día 3-7 de la
enfermedad, cuando la temperatura desciende y se mantiene a 37,5°C o menos. A
partir de esta etapa los pacientes pueden mejorar o empeorar (29).
Fase de Recuperación:
se
manifiesta una reabsorción gradual del líquido extravascular, durante un
periodo de 48-72 horas la condición del paciente mejora, regulándose el estado hemodinámico
y la diuresis. Los niveles de hematocrito se vuelven estables o disminuyen a
causa del efecto de dilución del líquido reabsorbido (30).
Corrales, señala que, a pesar de esta directriz, existe dificultad al
predecir el curso natural de la enfermedad después de los primeros días de
fiebre, ya que es posible que al perder plasma puede devenir en choque, y si
este se prolonga puede conducir a hipoperfusión de órganos con disfunción
progresiva de estos, acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada
con sangrados graves (31).
Manifestaciones clínicas en niños
En los niños es frecuente que la fiebre sea la única manifestación
clínica, aunque también se presenten malestares digestivos, como diarreas y
dolor abdominal de poca intensidad. De igual forma, se pueden presentar
síntomas y signos del aparato respiratorio que son poco frecuentes, a menos que
sean resultado de alguna enfermedad asociada, situación que debe precisarse por
la repercusión que posee en el pronóstico del dengue (32).
Alvarado, en su estudio realizado en Guayaquil, señala que el Dengue se
puede presentar en niños en edad escolar como un cuadro febril leve, o tener
manifestaciones clásicas, fiebre de inicio abrupto, cefalea intensa, mialgias,
artralgias, dolor retro ocular, astenia y erupción cutánea. En el caso de los
signos de alarma presenta dolor abdominal intenso y sostenido, vómitos
persistentes, letargia, hipotensión, irritabilidad, extravasación de plasma,
edema, signos de deshidratación, además se presenta leucopenia, aumento del
hematocrito y trombocitopenia verificado con exámenes de laboratorio (33).
La enfermedad de Kawasaki, descrita en 1967 por Tomisaku
Kawasaki, es una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta a
vasos de pequeño y mediano calibre. Se caracteriza por un proceso inflamatorio
agudo, autolimitado, pero potencialmente grave por las complicaciones cardíacas
que se pueden producir. Esta enfermedad es más frecuente en países asiáticos,
especialmente en Japón, con una incidencia anual de 239,6/100 000 niños menores
de 5 años, aunque también tiene una distribución universal y se puede
manifestar en niños de cualquier grupo étnico (34).
La enfermedad de Kawasaki anteriormente llamado síndrome mucocutáneo linfonodular de la infancia, debido a que se produce
principalmente en los niños pequeños, sobre todo en menores de 5 años de edad,
más prevalente en los hombres que en las mujeres, con una relación hombre-mujer
entre 1,5:1 y 2:1 y manifestándose sobre todo durante el invierno y la
primavera de países en el hemisferio norte (35).
Abate y cols. tomando en cuenta las variaciones estacionales,
geográficas y étnicas, se cree que un agente infeccioso viral o bacteriano, de
tipo convencional o super antígeno, desencadenaría una respuesta autoinmune
dirigida a las paredes vasculares, en personas genéticamente predispuestas. En
el epitelio bronquial, está presente en cuerpos de inclusión citoplasmáticos,
que consisten en agregados de proteínas virales y ácidos nucleicos que
contienen ARN, por lo tanto, el agente causal en la enfermedad de Kawasaki es
un virus ARN ubicuo, no identificado, que provoca una infección persistente (36).
La respuesta inmune abarca tanto la inmunidad innata como adaptativa,
con una significativa sobreproducción de diferentes citoquinas y activación de
células endoteliales. Durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, los
neutrófilos son las células inflamatorias predominantes en la sangre
periférica.
García y cols. mencionan que la forma típica de la
enfermedad tiene tres fases: la aguda, que dura diez días y se presenta con
fiebre de alto grado, adenopatías, eritema o edema periférico, conjuntivitis y
enantema. La fase subaguda con una duración de 11 a 21 días, donde se presenta
trombocitosis, descamación y resolución de la fiebre. Por último, la fase de
convalecencia, con una duración de 21 a 60 días, en la que desaparecen los
signos clínicos paulatinamente (37).
Diagnóstico
Siendo específico, Mejía (38) indica los
criterios diagnósticos que se usan con más frecuencia en esta enfermedad, los
cuales son:
Guía del Comité de Investigación de la enfermedad de Kawasaki 4 (Guías
japonesas 2002):
●
Fiebre persistente mayor a cinco días
●
Congestión conjuntival bilateral
●
Cambios en los labios y cavidad oral
●
Exantema polimorfo
●
Cambios en la región distal de
extremidades
●
Linfadenopatía
cervical no purulenta
Guía para el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki de la Sociedad
Americana del Corazón 4 (American Heart Association
(AHA)).
●
Fiebre al menos cuatro días de fiebre
●
Cuatro de los siguientes cinco
criterios:
●
Congestión conjuntival bilateral sin
exudados purulentos
●
Cambios en los labios y cavidad bucal
●
Exantema polimorfo
●
Cambios en las extremidades
●
Linfadenopatía
cervical múltiple asociado a edema retrofaríngeo o flemón
●
Además, se debe excluir otros
diagnósticos clínicos con misma sintomatología (38).
Sin embargo, Villegas y Solorzano mencionan que un porcentaje de los
afectados no cumple con los criterios clásicos lo que se denomina como
enfermedad de Kawasaki incompleta, la cual es más común en lactantes menores y
preescolares (39).
La enfermedad de Kawasaki se caracteriza por fiebre alta y persistente,
alcanzando 40ºC o más, de escasa respuesta a la administración de
antipiréticos, no bajando el cuadro febril de 38ºC. También se presenta un
exantema de aspecto polimorfo e inespecífico la mayoría de los casos. Marín y
cols. refieren que el eritema y el edema de manos y pies se observan en la fase
aguda entre 80 y 90% de los casos, llegando a ser doloroso para los pacientes.
Luego se descaman los dedos, empezando en la región periungueal y puede afectar
palmas y plantas, lo que comúnmente aparece entre la segunda y tercera semana,
y se puede detectar también en la región perineal (40).
Los pacientes con enfermedad de Kawasaki desarrollan diversas complicaciones.
La incidencia de aneurismas coronarios gigantes es de 1-4% siendo la
ecocardiografía la mejor forma para detectarlo. También puede existir un alto
riesgo de trombosis y es por esto que el tratamiento de gammaglobulina
intravenosa se debe de mantener a dosis de 3-5mg/kg/día hasta 4-6 semanas luego
del inicio de la enfermedad.
Molina y cols. agregan que, a estos pacientes, se debe de dar terapia
triple con doble antiagregación plaquetaria además de anticoagulación. A pesar
de esto estos pacientes suelen tener un pronóstico desfavorable, debido al
elevado riesgo de desarrollar trombosis coronaria, estenosis o infarto de
miocardio, con el mayor riesgo de infarto agudo al miocardio en el primer año
desde el inicio de la enfermedad. Otras complicaciones que pueden manifestarse
son anormalidades miocárdicas, por infarto agudo al miocardio, arritmias,
anormalidades en la aorta, insuficiencia valvular, entre otros (41).
Yamazaki señala que la incidencia de
estas complicaciones ha disminuido gracias al reconocimiento temprano de la
enfermedad y al uso de la gammaglobulina endovenosa. Sin embargo, hasta el 20%
de los casos no responde a una primera dosis del medicamento, por lo que en el
escenario de los casos denominados “resistentes a la gammaglobulina” el uso de
corticosteroides es un método muy favorable (42).
En cuanto al tratamiento, Escobar y cols. indican que se trata
conjuntamente con inmunoglobulina más aspirina a dosis relativamente altas,
resuelven la inflamación y reduce significativamente la incidencia de
aneurismas coronarios. Sin embargo, un porcentaje significativo de los
pacientes no responde al tratamiento inicial y tiene un mayor riesgo de
formación de aneurismas, a menos que se administre tratamiento adicional (43). Londoño agrega que, sin tratamiento apropiado,
hasta un 25% de los pacientes llegan a desarrollar aneurismas cardíacos, que
podrían llevar a muerte súbita, infarto agudo de miocardio o enfermedad
cardiaca isquémica crónica (44).
Resultados
Semejanzas entre COVID-19, Dengue y Kawasaki
En primer lugar, se debe considerar la sintomatología febril, las tres
enfermedades tienen un periodo febril y otro crítico. Otras semejanzas
consisten en que estas son infecciones sistémicas y sus síntomas iniciales
pueden ser parecidos entre sí y no ser necesariamente los característicos de la
enfermedad cuando ya está establecida. Lo anterior es aún más evidente en los
primeros años de la vida. En el dengue, la fiebre es habitualmente elevada, y
dura menos de una semana, salvo excepción.
La infección por coronavirus casi siempre inicia con fiebre,
particularmente en la edad pediátrica. En el dengue, como más frecuente, entre
el tercero y quinto días disminuye la fiebre y se abre la gran incógnita: la mayoría
de los pacientes va a mejorar y restablecerse, pero para otros será el inicio
de la extravasación de plasma que es la alteración fisiopatológica principal.
A continuación, se va a producir acumulo de líquido en cavidades serosas
(peritoneo, cavidades pleurales, pericardio) con aumento del hematocrito y
posible choque hipovolémico, el cual de no diagnosticarse y tratarse a tiempo
tiene sus propias complicaciones: hemorragias masivas con o sin coagulación
intravascular diseminada, daño múltiple de órganos, edema pulmonar.
Síntomas como fiebre, cefalea, dolor abdominal, son presentadas en ambas
enfermedades; incluido lo que se consideraba característico del Dengue: la
erupción maculo-papular, ha sido reportado en
enfermedad por COVID-19. Además, los hallazgos laboratoriales son similares,
pudiendo presentarse en ambas enfermedades: leucopenia, alteración de enzimas
hepáticas y plaquetopenia (45).
La infección por coronavirus, de manera parecida, puede iniciarse solapadamente
con fiebre, asociada a fatiga y, en adolescentes y adultos, también asociada a
tos y disnea, la cual aparece varios días después, alrededor del sexto día, con
las lesiones broncopulmonares evidentes mediante radiología.
En los casos reportados de asociación de COVID-19 y posible Kawasaki se
ha observado disminución severa de la función ventricular, valvulitis, derrame
pericárdico y dilatación de las arterias coronarias con ectasia difusa.
A partir de ese momento, el
agravamiento del cuadro respiratorio es progresivo y se produce afectación
hepática, renal o cardiovascular. Esta última es de particular importancia a
cualquier edad, pero sobre todo en los pacientes jóvenes (46).
Siendo más específicos, se enfatiza en los reportes recientes en niños
con COVID-19 y manifestaciones aparentemente nuevas y sugestivas de enfermedad
de Kawasaki, aunque aún no está definido hasta este momento si es una forma de
Kawasaki atípica o una manifestación parecida a esta enfermedad, principalmente
considerando que el diagnóstico no necesita los criterios rigurosos y típicos
utilizados para la enfermedad clásica de Kawasaki.
El diagnóstico de enfermedad de Kawasaki "clásica" se
considera en pacientes que presentan fiebre durante 5 días junto con al menos 4
de 5 criterios clínicos en ausencia de un diagnóstico alternativo. La
complicación cardiaca más importante es el desarrollo de lesiones coronarias,
las cuales se presentan en 15 a 25% de los casos no tratados de la enfermedad.
Estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar isquemia miocárdica (47).
Posible relación entre el Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico y
las enfermedades de Covid-19, Dengue y Kawasaki.
La característica principal del Síndrome Inflamatorio multisistémico
pediátrico es la inflamación de varios órganos del cuerpo como corazón,
pulmones, riñones, cerebro, entre otros, y específicamente se manifiesta de
tres a seis semanas de que el menor fuese contagiado por el COVID-19.
La alta incidencia en época de pandemia Covid-19 y la positividad de IgG
SARS- CoV-2 más que de PCR hace pensar que este Síndrome Inflamatorio
multisistémico pediátrico sea causado por una respuesta inmunológica luego de
la infección más que por la replicación viral; y por su similitud con la
enfermedad de Kawasaki y el choque tóxico se plantea una respuesta inmunológica
mediada por superantígenos.
Como muchos pacientes cumplen criterios para Kawasaki y por su semejanza
con el choque tóxico además del manejo de soporte, el tratamiento más utilizado
ha sido la Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG), en los reportes iniciales
inglés, francés e italiano en un 100% y en Norte América 76% a dosis de 2
gramos/kg y en segundo lugar uso de esteroides 57% (29-80%) con indicación de
choque, activación macrofágica, presencia de
inflamación coronaria o por criterios de Kobayachi de
riesgo de refractariedad a IVIG.
Tanto el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico como la
enfermedad de Kawasaki causan fiebre persistente, sarpullido, enrojecimiento de
los ojos e hinchazón de las manos, los pies y los nódulos linfáticos. A
diferencia de la enfermedad de Kawasaki, los niños con el síndrome también
pueden tener dolor de estómago, vómitos o diarrea. Algunos niños con el
síndrome en su forma severa también pueden tener coágulos de sangre, lesión
renal o inflamación del corazón.
El síndrome inflamatorio multisistémico y la enfermedad de Kawasaki
tienden a afectar a niños de diferentes edades. El primero es más común en
niños pequeños y adolescentes, mientras que la enfermedad de Kawasaki es más
probable que afecte a niños menores de 5 años. En cuanto al dengue los síntomas
suelen ser más específicos en niños mayores.
Por lo tanto, es necesario ser prudente en cuanto a las conclusiones, ya
que a pesar de que las sintomatologías son similares y pueda existir una
relación e incluso una coinfección viral entre las enfermedades descritas, y
tomando en cuenta lo reciente del surgimiento de este síndrome, que obliga a
esperar estudios de un espectro más amplio que el actual, se señala la
importancia de mantener un diagnóstico diferencial, que estén sujetas a las
publicaciones actualizadas de las guías clínicas para el manejo de estas
enfermedades, y así poder brindar el mejor tratamiento para los pacientes.
Ante esto, las publicaciones a la
fecha señalan con mayor probabilidad la relación existente entre el síndrome
inflamatorio multisistémico pediátrico con el COVID-19, explicándose como una
reacción excesiva debido a una sobreestimulación del sistema inmunológico.
Discusión
Riphagen y cols. mencionan un estudio de
ocho niños que cursaban con un cuadro de shock hiperinflamatorio,
similar a la enfermedad de Kawasaki, con fiebre, sarpullido, enrojecimiento de
ojos, edema en extremidades inferiores y dolor abdominal, de ellos solo dos
dieron positivos para COVID-19 (48).
Otro estudio realizado Por Chang y cols. demostró que pacientes
pediátricos con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki comparados con un grupo
control tuvieron una tasa más alta de aislamiento viral para coronavirus (7,1 %
versus 0,9 %, p<0,003) (49).
Además, en Bérgamo, Italia, se informa de treinta pacientes pediátricos
con signos y síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki, diagnosticados con
COVID-19. Otros investigadores notifican posiblemente el primer caso de una
lactante de seis meses de edad diagnosticada con la enfermedad de Kawasaki e
infección por SARS-CoV-2 (50).
La lactante ingresa con un cuadro de fiebre, irritabilidad y rechazo a
la comida, posteriormente presenta erupciones eritematosas en piel seguido de
un aumento en la temperatura. Al quinto día la fiebre se exacerba, acompañada
de congestión nasal, motivo por el cual se solicitó una radiografía de tórax
que arrojó una leve opacidad en la zona media del pulmón izquierdo,
adicionalmente, presentaba conjuntivitis, edemas en manos y miembros
inferiores, papila lingual prominente, todos, criterios clásicos de la
enfermedad de Kawasaki, posteriormente se aplicó la prueba de la polimerasa en
tiempo real (RT-PCR) para COVID-19 y resulta positiva (51).
Conclusiones
En esta revisión bibliográfica se logró conocer las presentaciones
clínicas específicas de las enfermedades tratadas, del impacto que ocasionan y
los riesgos para la población pediátrica, lo que permite entender de mejor
manera estas nuevas patologías, como lo es el Síndrome inflamatorio
multisistémico pediátrico y el Covid-19, y sus similitudes con infecciones más
antigua, como el Dengue y la enfermedad de Kawasaki.
Por lo tanto, debemos motivar el estudio de la prevalencia y afectación
de estas enfermedades en la población infantil de la zona, para así aportar con
datos que ayuden a esclarecer la fisiopatología de estas enfermedades, además
de contar con datos que influyan a tomar acciones de cuidado y tratamiento a la
población infantil ante la presencia de estos casos.
Las primeras hipótesis las relacionan con la actual pandemia del
COVID-19, aunque aún esto no es del todo concluyente en la comunidad médica y
científica, la Organización Mundial de la Salud enfatiza la necesidad de
reforzar las investigaciones para definir el espectro de la enfermedad, ya que
al estar en una etapa temprana es muy necesario analizar todos los estudios que
se están publicando para así establecer el protocolo de asistencia ante estos
pacientes.
Para esto es importante incentivar a la comunidad educativa, médica y
científica a mantenerse actualizados en base a los conocimientos referentes a
estas nuevas enfermedades, según se vayan publicando los reportes
internacionales, y a su vez mantener activo el análisis de estas publicaciones,
para así poder aplicar las estrategias y tratamientos en los posibles casos que
puedan surgir en el ámbito local.
A pesar de las similitudes entre estas enfermedades, los autores se
acogen a las conclusiones de las publicaciones consultadas: Es muy temprano el
relacionar el Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico con otra de las
enfermedades señaladas, sin embargo, los resultados preliminares indican su
posible causal en la infección por Covid-19, debido a una reacción del sistema
inmune.
Debe tenerse en cuenta las características peculiares de las
enfermedades y síndromes señalados en este estudio, ya que la fiebre presente
en estas patologías es el síntoma más común entre la población pediátrica, por
lo que se debe estudiar todas las posibilidades diagnósticas y así ir
excluyendo infecciones o enfermedades similares. Es así que se enfatiza la
importancia de mantener actualizados los conocimientos acerca de estas
afectaciones, y así permita un mejor reconocimiento de la enfermedad.
Por último, exhortamos a los profesionales de la salud a mantener
siempre un diagnóstico diferenciado en los pacientes que presenten las
sintomatologías expuestas y que pueden fácilmente esconder la real afectación.
De igual manera y de forma específica a los profesionales en laboratorio
clínico para que se mantengan actualizados en lo referente a los métodos y
pruebas de diagnóstico de estas enfermedades.
Conflicto de
Relaciones y Actividades
Los autores declaran no presentar
conflictos de interés y relaciones durante la realización del estudio.
Financiamiento
El estudio fue financiado por la
Universidad Estatal del Sur de Manabí (UNESUM).
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Contribución de los
Autores
RPDH, PFJD y BRLM: conceptualización, metodología, validación, análisis
formal, investigación, curación de datos, recursos, curación de datos,
redacción-revisión y edición, visualización, supervisión, planificación y
ejecución, administración de proyectos, adquisición de fondos.
©2021. Los Autores. Kasmera.
Publicación del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la
Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo-Venezuela. Este
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